Sobre
el rol del terapeuta: ¿un Padre o una Madre?.
Psa.
Betzabé Maturana F.
INDEPSI
Dentro
del ámbito de la psicología clínica emergen
constantes reflexiones y discusiones acerca de la praxis clínica,
existiendo aún notables disputas históricas que
defienden acérrimamente las mejores prácticas
metodológicas en diagnóstico e intervención
terapéutica. Los principales paradigmas actuales mantienen
en general los mismos axiomas que los de del siglo pasado -posiblemente
reflejo del antiguo problema epistemológico de la dualidad:
sujeto/objeto- con pequeñas modificaciones y nomenclaturas
actualizadas a los aires contemporáneos, y de entre
los cuales destacan, preferentemente, las escuelas cognitivo-conductuales,
psicodinámicas, humanistas y la, últimamente
muy publicitada, escuela sistémica-estratégica.
Cada uno de estos paradigmas, no obstante, representan modos
de abordamiento de la Salud Mental, que sugieren distintas
concepciones de lo humano y lo conductual, de lo normal y lo
patológico, y de la clínica psicológica,
comprendiendo significativas diferencias en los encuadres y
estrategias de intervención terapéutica, y en
consecuencia en la concepción de los estilos relacionales
y roles asignados, tanto para el terapeuta como para el paciente.
De
esta suerte la función del diagnóstico, los objetivos
terapéuticos y los parámetros técnicos,
también varían de un enfoque a otro. No obstante,
cualquiera sea la aproximación clínica de que
se trate, siempre existe un aspecto que debe ser tenido en
cuenta: las características del terapeuta, las características
del paciente y la modalidad de vinculación subyacente.
A todo este conjunto lo llamamos el "Encuadre". Así que,
cuando hablamos de encuadre terapéutico, nos referimos
a un tipo de dispositivo que regula las condiciones y límites
tanto para el terapeuta como para el paciente en el marco de
un proceso terapéutico, con el fin de estructurar, ordenar
y asegurar un conjunto de reglas estables que posibiliten “la
cura” del paciente. Este encuadre que considera elementos temporales
como frecuencia y duración de las sesiones, elementos
espaciales o "setting" como menor o mayor estimulación
sensorial y disposición del mobiliario, aspectos económicos
como los honorarios y modalidades de pago, además incluye
características mas sutiles como ciertos aspectos proxémicos,
la distancia social permitida por ejemplo, a la vez de aspectos éticos
como los alcances de la confidencialidad, y lo que se ha dado
en llamar la "naturaleza del vincular", entre otros.
Por supuesto, que los contenidos específicos de estos
elementos variarán según el marco teórico
del terapeuta, el cual define el rol implícito para
el paciente y para el terapeuta, en tanto regula los compromisos
contractuales y comportamientos posibles, adecuados e inadecuados
en la interacción paciente-terapeuta.
Realizando
un análisis mas bien general del rol otorgado al paciente
y terapeuta en los distintos enfoques observamos que en el
caso del enfoque conductual, se observa cierta similitud con
la propuesta del modelo medico contemporáneo, poniéndose
mayor énfasis en el uso limpio de la técnica,
dejando en segundo plano la relación terapeuta-paciente.
El enfoque cognitivo-conductual, modifica un poco esta postura
y, en cierto modo, instrumentalizaría las características
personales del terapeuta y la relación existente entre
paciente-terapeuta con el objetivo de modelar el comportamiento
del paciente y aumentar la probabilidad de que éste
realice las instrucciones del programa prescrito. El enfoque
humanista centrado en el cliente, por el contrario señala
que la relación cliente-terapeuta y las características
personales del terapeuta, como genuinidad, comprensión
empática y aceptación incondicional son el principal
catalizador del potencial autoactualizante del paciente. El
modelo sistémico por otro lado, orientado a intervenir
al sistema familiar, le otorga al terapeuta un rol más
activo, desde el cual se formulan prescripciones en forma directa
sobre los agentes familiares.
En
el modelo psicodinámico, deviene un hecho bastante particular,
pues si bien existe una representación mental bastante
extendida en el público general y mas bien estereotipada
del rol del terapeuta psicodinámico, llama la atención
que no exista un criterio de encuadre estandarizado o uniformado
que agrupe a todos los terapeutas que se adscriben a este modelo.
La respuesta a este evento podría estar fundada en una
de las inquietudes de su fundador en relación a los
principios reguladores de la praxis del psicoanálisis.
Una de las preocupaciones de Sigmund Freud, fundador del movimiento
psicoanalítico residía en como neutralizar y/o
minimizar las variables que pudiesen incidir o intervenir en
forma negativa la efectividad del análisis, a esto me
refiero con aquellos elementos que pudiesen impedir el establecimiento
de la neurosis transferencial, condición básica
para “la cura” del paciente.
Freud,
propone un tipo de encuadre, estricto, denominado “clásico” que
destaca la neutralidad técnica como piedra angular del
quehacer terapéutico, las características de
este encuadre apunta a formalidad absoluta casi protocolar,
distancia entre terapeuta-paciente, el uso del diván
donde el paciente se recuesta y no tiene acceso visual a la
figura del terapeuta que se encuentra a espaldas de él,
prohición de compartir actividades sociales comunes,
etc. En este sentido el analista debe permanecer en el anonimato
y con una actitud distante, que promovería una situación
de frustración en el paciente, instaurando una relación
asimétrica, donde el terapeuta mantendría una
posición de superioridad con respecto al paciente, y
en la cual el terapeuta adquiere un rol de observador no participante,
que solo interviene a través de interpretaciones verbales
respecto del contenido del discurso manifiesto o latente que
porta el paciente. De este modo, se pretende asegurar un espacio
terapéutico libre de cualquier actitud o comportamiento
que pudiese contaminar o impedir que el paciente pueda proyectar
su propia neurosis transferencial, y que además permita
acrecentar la objetividad de las interpretaciones que pudiese
generar el analista.
Algunos
analistas posteriores observaron que este tipo de encuadre
en algunos casos interponía barreras para que el paciente
consiguiera la cura, además de estar diseñado
para un paciente mas bien neurótico, que cumpliera con
los criterios de analizabilidad, excluyendo otro tipo de pacientes
que padecían de conflictos mas severos. Analistas como
Ferenczi y Winnicot entre otros, observaron la importancia
de un vínculo más cálido como elemento
importante del proceso hacia la cura del paciente, posibilidad
que queda excluida en el planteamiento del encuadre clásico.
Winnicot
argumenta que los conflictos que portan muchos de sus pacientes,
se remontan a fallas en la instauración del vínculo
madre-hijo, y destaca la despreocupación, desconfianza
y descuidos ejecutados por el rol materno como condicionante
de la aparición de futuras patologías. Por lo
tanto, para él, el proceso terapéutico tendría
que orientarse a reparar y/o reactualizar este vínculo,
para recuperar la confianza y seguridad transgredida. Es así,
como el terapeuta podría convertirse en una madre suficiente
mente buena para el paciente, que primero lo contenga y luego
lo frustre en pequeños montantes. De este modo, así como
Winnicot afirmaba que no existe bebe sin madre, nosotros actualmente
podríamos preguntarnos si ¿existe paciente sin
terapeuta?.
Muchos
años antes, Ferenczi, a partir de las expectativas depositadas
por Freud en él -sobre la ampliación de los alcances
del psicoanalisis-, tanto como de sus experiencias clínicas
y personales, había iniciado el mismo camino, cuestionando
la postura del encuadre clásico y reflexionando acerca
de los límites de la relación entre paciente
y terapeuta. En estas exploraciones del encuadre óptimo,
primero propuso la denominada Técnica Activa, regida
por el principio de frustración , y posteriormente
el principio de relajación, hasta llegar al
concepto de neocatarsis, acercándose gradualmente
a una concepción que situaba la experiencia emocional
del amor y la ternura, como eje fundacional del proceso curativo.
Por esta vía, llegó entonces a postular un encuadre
que demandaba una actitud mas activa del terapeuta, el cual
podría dar prescripciones, donde la mayor proximidad
afectiva incentivaba el progreso de la alianza terapéutica,
existiendo un equilibrio entre las gratificaciones y frustraciones
tal cual lo podría manifestar una madre suficientemente
buena, como mas tarde lo conceptualizaría Winnicot.
El
producto final de su técnica activa, derivó en
la propuesta del “análisis mutual”, -solo y cuando se
evaluaba como necesario- donde analista y paciente intercambian
posiciones, en un análisis bidireccional, donde terapeuta
y paciente se presentizan como dos seres humanos con cualidades
y defectos, dispuestos a compartir errores y aprendizajes,
hasta el desarrollo de la regresión que reedite y rememore
los daños en los núcleos de confianza, y sentido
por decirlo en el lenguaje de Balint, desplegar la naturaleza
de la "falta básica". En este contexto de
mutualidad, se puede rescatar el uso del lenguaje en su "función
de ternura" liberándolo de su "función
de pasión", enfatizándose la labor de contención
que debe realizar el terapeuta, y creando las condiciones de
confianza y aceptación para que el paciente se pueda “curar”.
La relación terapéutica se torna mas horizontal,
en tanto la figura del terapeuta se desdibuja como autoridad
superior y distante, y este se transforma en un ser auténtico,
pudiendo develar a la persona que existe tras el terapeuta.
Cabe
destacar en nombre de este encuadre mas activo se cometieron
algunos excesos y abusos, ya que al facilitar la proximidad
física algunos analistas terminaron cediendo a sus propios
conflictos e impulsos o actuando la transferencia del paciente,
vinculándose desde la pasión y no de la ternura.
Debido a esta razón tanto Ferenczi como otros analistas
recalcan la importancia de la experiencia del trabajo terapéutico
como analizando o paciente del propio analista.
Estos
modalidades de encuadre “clásico”, “terapia activa” y
en el otro extremo el “análisis mutual”, definen de
manera distinta el estatus y rol del terapeuta, movilizando
un particular estilo relacional que mantiene el analista o
terapeuta frente a su analizando o paciente. En este contexto,
podríamos diferenciar dos posturas: el encuadre clásico
que evocaría la figura del padre, en tanto limita, frustra
e imprime el principio de realidad y el encuadre basado en
la amorosidad del terapeuta que evocaría las características
principales de la madre, la contención y reveríe.
Las
disputas históricas de cómo desarrollar nuestra
labor como terapeutas, en algún momento de la vida profesional
debe dirigirnos no solo a cuestionar la calidad y la eficacia
de nuestros métodos y estrategias, también deben
invitarnos a dar un salto a nuestra propia experiencia en el
espacio terapéutico. Muchos de nuestros pacientes demandan
palabras o gestos de aliento y refuerzo por sus logros, en
ocasiones preguntan como estamos y si la foto o el cuadro que
esta en la sala nos gusta o si es de algún conocido.
Sin duda, no podemos negar que en algunas ocasiones esto responde
a una simple formalidad, activación de mecanismos defensivos
y/o contenidos transferidos, entre otros, pero vale el esfuerzo
evaluar o preguntarse si el revelar información acerca
de la persona tras el terapeuta, incidiría en alguna
forma positiva en la instauración de la alianza terapéutica,
o si el paciente realmente necesita un saludo o un gesto mas
amoroso del terapeuta. Esta reflexión también
nos puede llevar a cuestionar, si nosotros en ocasiones preguntamos
como están como una simple formalidad o realmente creemos
que es un interés genuino por saber como están
y transformar esto en un beneficio en el camino hacia “la cura” del
paciente.
Prematuramente
como terapeutas, ya al momento de adscribirnos a un enfoque
terapéutico, estamos tomando una posición y/o
actitud desde la cual afrontamos nuestra labor, en tanto, el
acto de optar implica la exclusión de otras alternativas,
pero aquello no debiera excluir la interrogante de ¿que
es lo que estoy acogiendo y que dejo afuera?. Quizás,
producto de la madurez profesional esta inquietud nos conduzca
a reflexionar sobre ¿desde que lugar realizamos nuestra
labor terapéutica?.
¿Cuando
el terapeuta se convierte en la madre suficientemente buena
y cuando el terapeuta se convierte en el padre que limita y
frustra?. Las respuestas pueden ser muchas, de todos modos,
siempre el terapeuta va ha transitar entre estos dos espacios,
porque tanto la contención amorosa como el límite
de la realidad son condiciones necesarias para “la cura” del
paciente, y es probable que en este lugar el equilibrio este
dado por la flexibilidad del encuadre, tomando en cuenta tanto
las vicisitudes del paciente como las características
personales del terapeuta y su propio análisis.
Reseña
biográfica curricular
Psa.
Betzabé Maturana F. Obtiene el grado de Licenciada y
Titulo de Psicólogo en la Universidad de Santiago de
Chile. Sus primeros comienzos en el campo de la psicología
se orientaron al estudio de problemáticas sociales y
organizacionales, publicando artículos referentes a
conflictos medioambientales en una revista extranjera (Libro
temas Sociales de Psicología Ambiental, México
año, 2002) y en la Revista Chilena de Psicología
(vol. 24, nº 1, año 2003). Poco a poco sus inquietudes
profesionales la orientan reconsiderar la práctica clínica,
participando en cursos y talleres de diagnóstico basado
en técnicas proyectivas en la U. De Chile e Indepsi,
y durante los 2003-2004 se forma como psicoterapeuta cursando
un postítulo de psicología clínica en
dicha institución. En la actualidad se desempeña
como psicoterapeuta de adultos y adolescentes en el Instituto
de Desarrollo Psicológico y como profesora titular de
la cátedra de Psicología del Desarrollo Individual
y Familiar, en el Centro Nacional de la Familia.