Dr. Juan Pablo Jiménez de la Jara

El aporte de la Psicoterapia a la Salud Mental es innegable.  Más allá del campo psicoterapéutico propiamente tal, es decir, del tratamiento psicológico de pacientes neuróticos y con trastornos de personalidad, el uso extendido de técnicas de intervención en crisis, de terapias breves e intervención psicosocial en distintos encuadres y con diferentes indicaciones, hacen de la psicoterapia una herramienta esencial en Medicina, Psiquiatría, Psicología y Salud Mental.  Los pacientes (y la sociedad entera) tienen el derecho a ser tratados con procedimientos psicoterapéuticos cuya eficacia haya sido adecuadamente demostrada.  De este modo, la investigación sistemática en psicoterapia se ha ido transformando en un imperativo ético cada vez más claro pues, precisamente, el propósito de la investigación empírica es explorar y verificar las relaciones entre los efectos de las diferentes variables de tratamiento sobre el funcionamiento de los pacientes.

Sin embargo, a pesar de las 4 décadas de investigación en eficacia y proceso psicoterapéutico y de una extensísima literatura clínica, la psicoterapia sigue siendo discutida, incluso desde dentro del campo de quienes han hecho de esta actividad una profesión.  Una y otra vez surgen las mismas preguntas: ¿Funciona en absoluto? ¿Es eficaz? ¿Para quién es útil? ¿Quién está acreditado como psicoterapeuta'? ¿Existe una psicoterapia profesional? ¿Por qué existen tantas orientaciones y escuelas en psicoterapia, escuelas que más bien parecen divergir en vez de integrarse en un paradigma común? ¿,Podemos hablar de la psicoterapia como de una especialidad médica? ¿Reemplazan los medicamentos a la psicoterapia'?  Los seguros de enfermedad ¿deben financiaría?  Si la respuesta es sí, ¿hasta dónde? ¿,Es posible alcanzar los logros psicoterapéuticos de manera más económica y en menos tiempo" ¿Qué formación debe tener un psicoterapeuta?

La mayoría de las orientaciones psicoterapéuticas forman a sus candidatos dentro de marcos teóricos desarrollados por lúcidos "Padres Fundadores" une han muerto, algunos, hace ya más de medio si2io.  Esto hace que cada orientación se sienta dueña del único paradigma válido.  Esta situación está mantenida por un mecanismo de autorreproducción.

Estudios recientes sobre la utilización de los servicios de atención psicoterapéutica han puesto en evidencia la siguiente paradoja, la mayoría de los pacientes permanecen pocas sesiones en psicoterapia (menos de 10 sesiones) y los terapeutas ocupan' la mayor parte de su tiempo con tratamientos largos.  Por su parte, los pacientes en tratamientos de larga duración usan la enorme mayoría de las sesiones disponibles, son considerados usualmente como adecuados para una psicoterapia intensiva y crean así una impresión desproporcionado entre los terapeutas.  El resultado de esto es que los sistemas teóricos psicoterapéuticos se han desarrollado como inferencias clínicas sistemáticas a partir de una muestra altamente sesgada (no más de un 2 % del universo de la población consultante), muestra que contiene dos subgrupos -uno de pacientes con un alto nivel educativo y otro de pacientes muy perturbados.  De este modo, nuestras teorías psicoterapéuticas, muy poco generalizables y muy cargadas ideológicamente, han conducido a una Babel donde las discusiones entre las distintas orientaciones se hacen difíciles o casi imposibles, pues éstas están referida, a realidades inconmensurables, donde el abismo entre la formación teórica -ideológica- y la realidad concreta del paciente y su tratamiento se hace cada vez mayor.  La investigación empírica en psicoterapia abre la posibilidad de establecer un consenso metodológico entre las variadas orientaciones y corrientes, dentro del cual comparar los distintos procedimientos psicoterapéuticos, estableciendo similitudes (factores técnicos comunes o inespecífico) y diferencias (intervenciones técnicas específicas a cada técnica).  Uno de los horizontes posibles, aunque todavía lejano, de la investigación empírica es la construcción de un paradigma teórico común.

Desde que en 1952, Eysenk pusiera en duda la eficacia de los métodos psicoterapéuticos, alegando que el método de evaluación puramente clínico está de tal modo contaminado que no es posible saber a ciencia cierta si el efecto observado es o no producto de la acción psicoterapéutica específica, existen cerca de 4.000 estudios método lógicamente aceptables sobre eficacia y factores curativos en psicoterapia.

Didácticamente, es posible resumir los resultados de 40 años de investigación empírica en psicoterapia en las siguientes cinco afirmaciones:

1. La psicoterapia es eficaz y lo es más que el placebo.  El primer período de la investigación en psicoterapia ha sido llamado Justificación, pues recogió el desafío planteado por Eynsenk. La comparación de pacientes tratados y grupos control de pacientes no tratados, ha demostrado con claridad que la psicoterapia mejora más que la remisión espontánea.  Los padecimientos que en su curso natural remiten espontáneamente en alrededor de 2 años, la psicoterapia los hace desaparecer, en promedio, en 11 semanas.

2. La mejoría alcanzada a través de psicoterapia es estable.  Aun cuando la psicoterapia no crea Inmunidad en contra de una recaída, los estudios de seguimiento muestran que la mejoría alcanzada a través de psicoterapia es razonablemente estable, incluso aquella lograda por tratamientos breves.

3. Algunas psicoterapias tienen efectos negativos en algunos pacientes.  Los enfoques técnicos que se t, han demostrado exitosos en pacientes neuróticos ' pueden tener efectos "deletéreos" en personas susceptibles, como pacientes "borderline", psicosomáticos o psicóticos.  Si la psicoterapia es eficaz para mejor, también lo puede ser para peor.

4. Hay factores comunes o intervenciones terapéuticas específicas que afectan el resultado de la psicoterapia.  El período de Justificación terminó cuando se demostró que todas las psicoterapias investigadas tenían resultados equivalentes.  Esto llevo a describir lo que se ha llamado los factores específicos o comunes que atraviesan los distintos enfoques psicoterapéuticos.  Sin embargo, esta "paradoja de la equivalencia" es engañosa.  En primer lugar, estos resultados se refieren sólo a las formas de psicoterapias investigadas y, en segundo lugar, los distintos enfoques técnicos valorizan de distinta manera diferentes factores comunes.  Por ejemplo, la calidad del vínculo entre terapeutas y paciente ha sido una y otra vez destacado como el factor que más Influye en el resultado de la terapia.  En este punto, son las terapias psicoanalíticas y algunas humanistas las que han desarrollado técnicas "específicas" para promover el mejor vínculo terapéutico.  Por otro lado, hay algunas intervenciones específicas a escuelas que han demostrado no tener ningún efecto en el cambio terapéutico. Por ultimo, el período actual de la investigación en psicoterapia, en el que el énfasis está puesto en la eficiencia diferencial de las técnicas según los encuadres y los grupos diagnósticos de pacientes, tiene por ¡neta resolver la llamada "paradoja de la equivalencia" y transformar los factores inespecíficos en técnicas específicas.

5. El paciente es quien aporta la mayor contribución al éxito del tratamiento.  De entre las múltiples variables de proceso estudiadas en su relación con los resultados., tales como la técnica empleada, la personalidad y estilo de terapeuta, el encuadre, etc., las variables que han demostrado afectar más los resultados son las que dependen del paciente.  En esto no son tanto las variables psicopatológicas aisladas, sino, básicamente, la capacidad del paciente, más allá de su psicopatología, condiciones demográficas u otras consideraciones contextuales, de establecer con su terapeuta una buena pareja de trabajo.  En este sentido hay todo un campo de investigación que sigue abierto y que se podría resumir así: ¿Qué tipo de pacientes andan mejor, con qué tipo de terapeutas, y con la aplicación de cuáles técnicas psicoterapéuticas?

Para terminar estas reflexiones, es necesario insistir en que todo lo afirmado de manera tan sumariamente válido solamente para aquellas formas de psicoterapia que han ,ido efectivamente investigadas y éstas, a pesar del alto número de estudios empíricos, no son muchas.  En el estado actual del conocimiento son sólo las terapias cognitivo-conductuales, las psicoanalíticas y algunas formas de terapias humanistas no-directivas las que han demostrado su eficacia y las que pueden decir algo acerca de su modo de acción y espectro de indicación.

Las demás formas de psicoterapias, por más de moda que estén o más seguidores muestren, no son terapias que puedan recibir el calificativo de "acreditadas científicamente".  La tarea futura de la investigación en psicoterapia es estudiar la aplicación diferencial de distintas técnicas en distintos grupos de pacientes.

En Chile estamos asistiendo a un "boom" psicoterapéutico.  Corremos el riesgo cierto de que, en pocos años más, la profesión de psicoterapeuta se desprestigie de la misma forma como ha sucedido en tantos países donde el oficio serio y bien fundado en conocimientos científicos se confunde con la charlatanería.  La investigación empírica está en condiciones de ofrecer un marco transparente a todos los agentes sociales para que se evalúe la actividad psicoterapéutica.  Los psicólogos y psiquiatras jóvenes debieran tomar en cuenta la suma de conocimientos acumulados antes de elegir formarse en las distintas orientaciones que el "mercado" ofrece.  Se sabe bastante, pero como sucede en todos los campos de la ciencia, el progreso se mide por las nuevas preguntas emergentes que buscan ser respondidas.

En este sentido, los psicoanalistas tenemos mucho trabajo por delante.  Está demostrada la eficacia global y la eficacia diferencial de las terapias psicoanalíticas breves y de objetivos limitados en distintos encuadres y grupos de pacientes.  Sin embargo, la forma príncipe de la terapia psicoanalítico, el psicoanálisis propiamente tal, carece de estudios sistemáticos que den cuenta de su eficacia y de su espectro de aplicabilidad.  Desde hace 3 años, en la Asociación Psicoanalítica Internacional funciona una conferencia permanente de investigación en psicoanálisis para hacerse cargo de estas tareas.

Por su parte, la Asociación Psicoanalítica está organizando un estudio colaborativo multicéntrico que reúne los mejores grupos de investigadores para estudiar la eficacia del psicoanálisis.  Desde hace más de 20 años el grupo de ULM, en Alemania, desarrolla metodologías empíricas para investigar proceso psicoanalítico.

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