Mario Campuzano

Revista Subjetividad y Cultura

Publicado en el No 1, junio 1991

RESUMEN

Se describen las características organizativas y el marco teórico-técnico en que se sustenta el funcionamiento de una Comunidad Terapéutica para la atención integral y ambulatoria de psicóticos, a fin de evitar su internación y lograr una rehabilitación social máxima, en oposición a la práctica dominante que logra la simple desaparición de los síntomas psicóticos con la secuela frecuente de una ubicación personal y social de tipo marginal y dependiente.

Los casos de esquizofrenia suelen ser los más frecuentes, dado que prevalece este trastorno y sus características clínicas de ensimismamiento y aislamiento que requieren de un proceso de resocialización.

Se establece un tratamiento integral que incluye la prescripción de medicamentos antipsicóticos (para actuar sobre los síntomas positivos o productivos de la esquizofrenia: alucinaciones y delirios); la atención de los pacientes en grupos psicoterapéuticos de orientación psicoanalítica (para actuar sobre los síntomas negativos o no productivos: ensimismamiento, aislamiento social, desinterés, etc.) y la atención de los familiares, también en grupo, a fin de garantizar su apoyo de una manera coherente con el programa de la Comunidad Terapéutica.

I.- INTRODUCCIÓN: LOS CIEGOS Y EL ELEFANTE O QUÉ ES LA PSICOSIS

En una famosa fábula se cuenta cómo a un grupo de ciegos se les pedía describieran cómo era un elefante y cada uno de ellos -tocando la parte que les quedaba más cerca- describían al paquidermo como la oreja, como la pata, o como la trompa. Y todos ellos tenían razón, pero el elefante era algo más que eso...

Y así sucede en el campo de la psicosis, especialmente de las psicosis funcionales como la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva. Hay distintos enfoques, probablemente ciertos y válidos, pero parciales y frecuentemente parcializadores. Se quiere dar a la parte, la importancia del todo.

La psiquiatría clásica u organicista, las busca extender y tratar desde una visión exclusivamente biológica. La psiquiatría dinámica o psicoanalítico, destaca sólo los aspectos psicológicos, en especial la dinámica del desarrollo infantil temprano (6).

Los terapeutas familiares (especialmente los grupos de Palo Alto, en California (7) y de Milán y Roma (13) en Italia, establecen la existencia de alteraciones no sólo en el individuo afectado por la psicosis, sino en todo el sistema familiar.

La complejidad de los fenómenos psicóticos y nuestro insuficiente conocimiento del cerebro y la mente humanos, tienen que ver con esta diversidad de enfoques, pero también lo determina una cierta tendencia sectaria de los grupos profesionales involucrados.

La definición de estos padecimientos como multicausados o multideterminados, ha sido un avance significativo en esta búsqueda de la integración que permita superar las parcializaciones. Pero se requiere de un paso adicional: el de la jerarquización de los distintos factores causales para establecer su importancia relativa y campo de acción terapéutica en relación al fenómeno total.

Antes de pasar al caso de la psicosis, podemos ejemplificar con un padecimiento bien conocido como es la diabetes mellitus.

Mi propuesta es considerar tres niveles básicos de influencia en los esquemas de multicausalidad. La causa eficiente como el factor último, el nivel más elevado en la jerarquía causal; como seria, en el caso de la diabetes mellitus, la alteración genética que determina alteraciones en la producción y utilización de insulina. Después estaría el nivel de las causas coadyuvantes, factores complementarios para la expresión de la enfermedad y que no existen en todos los casos. Finalmente tenemos, en el nivel más aparente y más cercano a la aparición clínica del trastorno, las causas desencadenantes, que son los factores últimos que provocan la expresión de la enfermedad como tal; por ejemplo, los factores dietéticos en el caso de la diabetes mellitus.

Esta definición jerarquizado del esquema de multicausalidad, permite un abordaje integrador y racional de las enfermedades donde se pueden aprovechar los aportes venidos de distintos enfoques, pero conservándolos en su dimensión real de influencia. El tratamiento depende de las concepciones que se tengan de una enfermedad y de ahí que la racionalidad conceptual pueda llevar a una mayor racionalidad terapéutica, lo cual es una preocupación central en nuestro programa de tratamiento de psicóticos.

II.- UN MODELO DE COMPRENSIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

A) La causa eficiente o predisponente: La causa eficiente en la esquizofrenia, como en la diabetes mellitus, es genética (3,8) y da lugar a alteraciones en los neurotransmisores cerebrales, en este caso como hiperactividad doparminérgica en un circuito mesolímbico (1,20.) Este es el sustrato fisiopatológico o biológico de la enfermedad y el nivel de acción terapéutica privilegiado por el enfoque organicista de la psiquiatría.

Los antipsicóticos han mostrado tener como mecanismo de acción farmacológica, el bloqueo doparminérgico de la membrana postsináptica (8) y se han convert­ido en el factor terapéutico aislado más importante, lo cual ha permitido la disminución de camas para esquizofrénicos en los hospitales psiquiátricos y su tratamiento en la comunidad en forma ambulatoria (1,4,9,17).

Sin embargo, el tratamiento farmacológico es imprescindible, pero no suficiente, para la rehabilitación integral del psicótico. Frecuentemente sólo se alcanza la desaparición de los síntomas productivos (alucinaciones, ideas delirantes, etc.) pero con una disminución sustancial de la calidad de vida que suele quedar como de tipo marginal desde el punto de vista laboral, afectivo y social.

B) Las causas coadyuvantes: En la esquizofrenia, son los factores que actúan en el desarrollo psicológico infantil. Las teorías psicoanalíticas sobre las psicosis han variado a través del tiempo. Las primeras explicaban el trastorno mediante supuestas fallas tempranas en el desarrollo del yo, determinadas por fallas en el maternaje que no lograba suficiente continencia del bebé (2,6). Las últimas y más promisorias desde nuestro punto de vista, son las que explican el trastorno a partir de las dificultades de la díada madre-hijo en el proceso de separación-individuación (11).

Sin embargo, estas teorías tienen un error básico: pretenden explicar el fenómeno de las psicosis siguiendo el modelo de las neurosis que es estrictamente psicogenético, aunque Freud hablara de las series complementarias. Por tanto, pretende explicar las psicosis sólo mediante categorías psicológicas dejando de lado el factor de predisposición biológico-genético. Cuando sólo existen los factores de alteración psicológica del desarrollo infantil, se pueden dar trastornos neuróticos, especialmente de tipo esquizoide o de tipo borderline, pero no trastornos psicóticos. Y en estos casos el tratamiento de elección será exclusivamente psicoterapéutico, a diferencia del tratamiento del esquizofrénico que requerirá medicamentos antipsicóticos, psicoterapia y distintos apoyos psicosociales para lograr su rehabilitación total. En estos pacientes, se conjuntan dos o tres factores desfavorables: el factor genético de predisposición, fallas en el proceso de separación-individuación y factores desencadenantes que a continuación describiremos.

C) Factores Desencadenantes: Son de dos tipos, los farmacológicos y los psicológicos. Entre los primeros se encuentra el uso sostenido de estimulantes (del tipo de la anfetamina), a veces utilizado sin saber en productos para adelgazar. En estos casos los brotes psicóticos se presentan en un plazo relativamente corto, lo cual permite su clara diferenciación clínica con respecto a la psicosis paranoide anfetamínica observable con su uso regular a largo plazo.

Las diferencias de umbral en la predisposición genética, hace que unos casos evolucionen como psicosis tóxicas de resolución breve y otros sigan el curso crónico o de recaídas propias de la esquizofrenia. Semejante situación puede darse con el uso de la marihuana y de otros psico­dislépticos. Su uso cada vez más frecuente en la población actúa, sin que los usuarios lo sepan, como una prueba farmacológica de predisposición a las psicosis.

En cuanto a los factores emocionales que actúan como desencadenantes, se trata de situaciones de separación o pérdida de una persona afectivamente muy ligada. Debido a la mala elaboración del proceso de separación-individuación, no se tolera la intensa ansiedad de separación generada por momentos evolutivos normales del desarrollo (la separación de la familia de origen, por ejemplo) o crisis vitales como el divorcio, abandono del cónyuge o viudez. Kaplan y Sadock (8) reportan observaciones semejantes.

"La pérdida o el rechazo tienen una portentosa importancia en estos pacientes. El divorcio, la muerte de un padre, hijo o cónyuge a menudo precipitan la enfermedad. Muchos de los síntomas esquizofrénicos pueden ser entendidos como una forma de expresar esta pérdida y de compensarla en metáforas altamente personales. Pero, claramente, el paciente no puede lidiar con la pérdida o el rechazo de la manera que muchas personas lo hacen, mediante el trabajo de duelo por lo perdido o encontrando un subrogado para sustituir al mismo. Su manera de lidiar con la pérdida o rechazo, es mediante la negación, la proyección, la identificación total con la persona perdida, o algún otro medio primitivo".

III. LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA DE DIA

La organización del programa terapéutico está pensada fundamentalmente para el tratamiento de esquizofrénicos, y será la esquizofrenia (salvo advertencia específica en contra) el tipo de psicosis al que nos estaremos refiriendo en el curso de esta discusión.

Se evita la internación para impedir la instalación de esa enfermedad secundaria: la institucionalización. En la mayor parte de los casos lo logramos y sólo en algunos hemos tenido necesidad de realizar internación, aunque por períodos muy cortos, habitualmente de uno o dos semanas. Naturalmente para ello necesitamos descansar en dos factores esenciales: una familia cooperadora y comprometida en la recuperación de su paciente y un uso intensivo de medicación antipsicótica. Sin estas dos condiciones no podemos operar: sin una familia que coopere y que garantice la administración de la medicación. Esto suele evaluarse durante la primera entrevista donde hay dos diagnósticos fundamentales a realizar: el del tipo de padecimiento del paciente (y de sus necesidades terapéuticas específicas) y el de la capacidad de colaboración familiar. En esto hay que ser muy realista, pues se requiere no la disposición familiar, sino capacidad operativo real en relación a un problema tan difícil como el del manejo de un psicótico en su interior.

La esencia de las Comunidades Terapéuticas es el trabajo grupal (5) y esto es particularmente útil en le caso del tratamiento de esquizofrénicos, ya que una de las características de este padecimiento es su tendencia al ensimismamiento y la disociación. Nuestra meta terapéutica es lograr una rehabilitación social máxima, con recuperación de autonomía personal y de la capacidad de vinculación afectiva, así como de desempeño escolar y/o laboral, en oposición a la práctica psiquiátrica frecuente, que logra la simple desaparición de los síntomas psicóticos con las secuelas de una posición personal dependiente y una ubicación social de corte marginal.

Estas ambiciosas metas sólo se pueden lograr mediante un tratamiento integral debidamente organizado, para lo cual contamos con cinco módulos destinados cada uno a resolver tipos específicos de problemas, a saber:

• 1.- Prescripción farmacológica (imprescindible para tratar psicóticos, aunque no suficiente por sí misma. Aquí se busca actuar sobre lo que los psicofarmacólogos llaman los síntomas positivos o productivos de la esquizofrenia: alucinaciones, ideas delirantes, excitación psicomotriz, agresividad y catatonia, lo cual posibilita un abordaje psicoterapéutico de otra manera irrealizable.
• 2.- Psicoterapia de grupo analíticamente orientada, con modificaciones técnicas acordes con la función de atender a psicóticos y que incluye no sólo técnicas verbales, sino también de psicodrama y role-playing en sesiones dos veces a la semana. En este módulo se busca actuar sobre los síntomas negativos o improductivos, de pobre respuesta a la medicación, pero del resorte especifico de la psicoterapia y las intervenciones psicosociales, como son: afecto aplanado, autismo, aislamiento social e iniciativa disminuida, como las expresiones más frecuentes de los trastornos del pensamiento, los trastornos del Yo (despersonalización y desrealización), los trastornos afectivos, los volitivos y los de la socialización. Queda así definida la importancia relativa de cada uno de los dos elementos terapéuticos más importantes, con su área específica de incidencia.
• 3.- Acompañante terapéutico, módulo de resocialización y ortopedia del yo, para permitir al paciente esquizofrénico "salir del encierro" en que suele caer y acompañarlo a retomar contacto con el mundo. Es un esfuerzo necesario para la atención de los pacientes más regresivos en cuanto a la superación de los síntomas negativos.
• 4.- Grupo de orientación de familiares. Realizado dos veces al mes y con un enfoque más de tipo psico-educativo que de terapia familiar, para lograr su colaboración coherente con el programa. La terapia familiar, sólo se realiza por prescripción específica en algunos casos que se considera necesario y como un suplemento al programa general; la indicación no suele ser muy frecuente; y
• 5.- Asamblea General que reúne todos los estamentos de la Comunidad Terapéutica: pacientes, familiares, terapeutas, acompañante terapéutico. Cada vez la usamos menos al no encontrarle un ámbito específico de funciones en el contexto de nuestro programa. Seguramente porque la función organizadora que cumple en Comunidades Terapéuticas más complejas, sobre todo aquellas bajo sistema de internación, no son requeridas en una Comunidad Terapéutica tan simplificada como la nuestra y donde los miembros que conforman el equipo de trabajo (cinco personas), tenemos múltiples oportunidades de contacto formal e informal.

Antes de la sesión de psicoterapia tienen una sesión de psicodanza y expresión corporal que sirve para facilitar el contacto de los pacientes con su cuerpo y como "calentamiento" y movilización para la sesión psicoterapéutica.

IV.- LA PSICOTERAPIA DEL ESQUIZOFRÉNICO

El tratamiento contemporáneo del esquizofrénico es muy distinto al de la época heroica antes de la aparición de los medicamentos antipsicóticos. Normalmente, una vez medicados, se obtiene la tranquilización a corto plazo, una gradual desaparición de las manifestaciones psicóticas productivas, una fase de dudas sobre lo que es realidad y lo que es fantasía y, finalmente, un día, una claridad "como si se despertara de un sueño", lo cual marca un cambio cualitativo en el proceso psico­terapéutico aunque de ninguna manera marca su terminación.

La psicoterapia de la esquizofrenia, según nuestra modalidad de trabajo, requiere realizarse en dos fases: la de atención de la crisis psicótica, centrada en la comprensión psicológica del delirio y su disolución, como puente entre las vivencias psicóticas y el retorno a la realidad; y la elaboración ulterior de la crisis psicótica, con todo lo que implica de resocialización y reajuste de vida y, cuando no existe, de la creación de un proyecto de vida viable.

Los pocos casos de resistencia a la medicación que hemos tenido, nos han hecho vivir la desesperación, impotencia y pobreza de resultados de nuestros esfuerzos psicoterapéuticos cuando no están apoyados por el efecto deliriolítico de la medicación.

La literatura clásica sobre la psicoterapia de las psicosis, es por demás interesante y muy útil para conocer los psicodinamismos de la psicosis pero, lamentablemente, muy alejada de la realidad actual cuando se trabaja sobre las bases de tratamiento integral y con un manejo eficaz de la medicación. (2) (14) (15) (16)

Hay otra parte de la literatura que es de tal vaguedad, que aún el concepto de psicosis es difícilmente aprehensible y el tipo de pacientes tratados de dudoso diagnóstico. Por ello, y por el mucho espacio que requerirá una revisión de tal naturaleza, dejamos esta tarea para un articulo ulterior.

La primera cosa que habría que destacar, nada nueva, es que el trabajo con psicóticos es difícil ya veces hasta abrumador, dado el infinito número de proyecciones que se reciben y que hay que "digerir" o elaborar para no quedar parasitado por ellas. También hay que tener la capacidad de ser muy activos, ya que la clásica espera psicoanalítica no sirve con estos pacientes con tan gran tendencia a la pasividad. Por eso el incluir, dentro de un marco teórico psicoanalítico, la posibilidad de usar no sólo técnicas verbales sino también psicodramáticas, suele resultar de gran utilidad para movilizar a los pacientes, ya que sorprendentemente suelen conservar capacidades de identificación y representación de personajes y situaciones. Hay reportes suficientes en la literatura sobre la superioridad de la psicoterapia grupal por sobre la individual en el tratamiento ambulatorio de esquizofrénicos (8) (12) y su ventaja para resocialización es evidente. Aunque se conserva un marco general interpretativo, hay una necesidad de abordar de una manera explicita inusual en el trabajo con neuróticos situaciones de apoyo y reeducativas de repercusión inmediata; por ejemplo, maneras de abordar y relacionarse con las personas del sexo opuesto, con los compafleros, con las autoridades, etc.

Nuestro enfoque es que el nivel de determinación psicológica está dado por alteraciones en el proceso temprano de separación-individuación (11) que los ubica como padecimientos cercanos a los preestructurales (21) del tipo de la organización borderline y los trastornos narcisistas. Todos estos son trastornos donde predomina la utilización de mecanismos defensivos propios de la posición esquizo-paranoide organizados alrededor del mecanismo de la disociación, con la proyección, la negación y, más raramente, la idealización como complementos. Son trastornos producidos antes de la posición depresiva, o sea, antes de que aparezcan la represión y los mecanismos de defensa más elaborados, propios de las neurosis (18) (19).

De ahí que los ejes principales del proceso psicoterapéutico sean los relacionados con el pasaje de la dependencia a la autonomía; de la capacidad de lidiar con la realidad, incluyendo las dimensiones afectivas, escolares y laborales; y de la capacidad de relacionarse con los demás seres humanos, tanto en la familia como con objetos amorosos extrafamiliares.

En el "grupo de crisis psicótica" se trata de trabajar interpretativamente sobre el delirio como metáfora subjetiva del paciente, al predominar la realidad psíquica por el retiro de la realidad externa. En ese sentido, el trabajo interpretativo se sigue conservando kleiniano, ya que busca contrastar la realidad psíquica con la realidad externa, a fin de quitar las distorsiones dadas por la primera. Como ya señalamos antes, esto es posible si la medicación administrada desde el principio y a dosis eficaces, logra el efecto deliriolítico, porque de lo contrario, si el delirio conserva su fuerza, no hay explicación ni contraste que sirva, ya que no hay duda de su veracidad, ni lógica racional o irracional que lo desmantele.

El proceso simultáneo que se da es el del pasaje de la dependencia a la autonomía y del retiro autista a la resocialización. En este último proceso, es de particular utilidad el módulo de "acompañante terapéutico", ya que hay tal intensidad de ansiedad y temores, que no suele bastar la interpretación de los mecanismos psicológicos que actúan en el encierro autista y en el hogar (como útero que protege y nutre), sino que es necesario el acompañamiento directo, la continencia en un nuevo objeto-madre que calma, apoya y promueve niveles crecientes de autonomía.

Un mecanismo que en el psicótico adquiere niveles notables de intensidad en una presentación, es el de lo que llamamos "reacción paradójica a la mejoría", que es el hecho que a los primeros momentos de mejoría (donde algunos de los pacientes hasta empiezan a trabajar) sigue, en breve, una vuelta atrás sintomática y regresiva. Esto nos lo explicamos en función de que en el esquizofrénico los síntomas no sólo permiten una "ganancia primaria" de ajuste intra e intersistémico en el aparato psíquico y con la realidad externa, sino, además, una "ganancia secundaria" a través de su condición de enfermo para lograr la evitación de compromisos y responsabilidades, aún de los elementales del propio autosostén. El retorno a la realidad implica la pérdida de estas dos "ganancias" y el desafío difícil de enfrentar, de moverse en el mundo externo, aquel donde se encuentran los perseguidores tan temidos.

La estancia en el grupo de crisis es de medio a un año como promedio, en el caso de los esquizofrénicos; Y de 1 a 4 meses en el de psicosis maniaco-depresivos. Se realizan algunos tratamientos más breves en el caso de pacientes foráneos. Naturalmente todo este tiempo los pacientes están ambulatorios, viven con sus familias y pasada la crisis, empiezan a estudiar o trabajar; los horarios del grupo lo permiten. Al término, las posibilidades son dos: o se les da de alta, con repetición de las instrucciones para el caso de recaída; o se les pasa a tratamiento psicoterapéutico en el programa de atención post-crisis que contempla diversas opciones.

Por supuesto hay fracasos, aunque suele dominar el éxito. Los fracasos se suelen expresar mediante abandono del programa y suelen ser por familias no cooperado ras o que no aceptan los cambios de su paciente. En el caso de los pacientes, los fracasos suelen darse cuando tienen personalidades narcisistas y el beneficio secundario de la enfermedad es muy favorecido por la familia (casi siempre la madre).

Los raros casos de resistencia a la medicación, o sea, la falta de capacidad deliriolítica de los medicamentos antipsicóticos, no han presentado resistencia a todos y, finalmente, alguno ha tenido eficacia. En el caso más difícil se recorrieron todas las fenotiazinas, butirofenonas y otras familias farmacológicas y fue la clozapina, utilizada al final, la única eficaz. Estos casos ponen a prueba la tolerancia, tanto de la familia como del equipo terapéutico.

El trabajo en grupo es muy bien aceptado por los pacientes, ya que se trata de un grupo homogéneo donde se suele dar una rápida identificación masiva porque es "como encontrarse a un grupo de marcianos igual que uno en la tierra, que saben bien lo que se siente en esa condición". Los únicos pacientes que hemos tenido dificultad para agrupar (y para tratar y lograr éxito terapéutico) han sido los psicóticos que tienen una personalidad narcisista de base.

V.- EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO GRUPO MULTIFAMILIAR.

En el programa se conjuntan diversos niveles teórico-técnicos: el fármaco-biológico, el psicoterapéutico psicoanalítico y el familiar-sistémico.

Para nosotros, la familia es más importante en el nivel de la causalidad. El individuo psicótico no es capaz de bastarse a sí mismo, está en situación de dependencia, casi siempre de la familia o el cónyuge, y de ahí que las acciones y apoyo de ellos sean decisorio para lograr la recuperación del paciente. La familia suele estar en posibilidad de no iniciar el tratamiento, o de interrumpido, o de llevado a feliz término, aún en medio de infinitos obstáculos.

La modificación de la familia paralela a las modificaciones del paciente, resulta esencial, ya que la familia se ha "acomodado" a la situación particular dada por la enfermedad y requiere una modificación, de un nuevo cambio conforme el paciente va recuperando la salud. Después de haber aprendido a tolerar la pasividad y la dependencia, tienen que aprender a promover, dentro de los márgenes de la mejoría y el sentido común, la actividad y la autonomía.

Estos cambios no son fáciles y, sin embargo, la mayor parte de las familias los pueden realizar. El apoyo y la comprensión de otros familiares, en el contexto del grupo, suelen ser de gran utilidad. Unos a otros se trasmiten sus experiencias y se dan algunos consejos, como en los grupos de autoayuda. La coordinación de los terapeutas es discreta, raramente interpretativa, sino más bien de tipo informativo, educativo y de apoyo. Sin embargo, se hace un diagnóstico sistémico-psicodinámico de cada familia y se trazan las estrategias específicas de cambio. La mayor parte pueden lograrse en el seno del grupo de familiares, pero si se requiere mayor profundidad en la exploración, si hay dudas en el diagnóstico familiar o se requiere una intervención más amplia que en el grupo ocuparía demasiado tiempo, se prescribe una terapia familiar suplementaria. La indicación es rara y la mayor parte de los casos funcionan sólo con el grupo de familiares.

Las dificultades que tienen con el cambio algunas familias, usualmente se deben a resistencias en la separación y en el esquema de sobre protección al paciente, generalmente debido a la presencia de una madre con fuertes características simbióticas, o con dificultad de tolerar la situación de soledad cuando cónyuge e hijos han partido a sus propios hogares y sólo le ayuda el (la) enfermo(a).

Nos parece esencial que los familiares, como los pacientes, conozcan el padecimiento que tiene y que conozcan el programa terapéutico que se efectúa, así como que se entrenen para detectar situaciones de recaídas y que sepan como proceder en esos casos.

En el grupo se ventilan muchas dudas y problemas concretos de manejo, así como se garantiza el apoyo coherente de los familiares al programa de la Comunidad Terapéutica, de ahí su gran importancia.

Las teorías psicológicas dominantes suelen ser demasiado culpabilizantes sobre la madre y la familia, de forma tal que han dado lugar al surgimiento de términos terribles como madre o familia esquizofrenogénica. Términos que en muchas ocasiones suelen ser no sólo terribles, sino injustos y equivocados. Y, además, por esa característica culpabilizante, no suelen ser operativos para el manejo terapéutico. En términos de la dinámica entre la familia y el paciente, es difícil establecer qué fue lo primero, si la gallina o el huevo; si la familia –efectivamente- ha favorecido ciertas pautas extrañas de comportamiento, originando un paciente; o si, como preferimos considerado nosotros, esa familia tiene una dinámica extraña porque es el resultado de un largo proceso adaptativo a un personaje extraño que es el paciente psicótico.

Nuestro trabajo con las familias de pacientes psicóticos no nos confirma las hipótesis esquizofrenogénicas. Hemos encontrado familias tanto funcionales como disfuncionales previamente y que en un proceso de ajuste al paciente, desarrollan pautas extrañas de carácter adaptativo sobre su estructura funcional o disfuncional previa. Esto tiene implicaciones para el manejo terapéutico, ya que hace que nos centremos, como ya lo describimos, sobre los procesos familiares de adaptación a la psicosis y de readaptación a la salud, más que sobre la mítica génesis familiar de la psicosis.

VI.- EL ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO

En Argentina, en los últimos años, se ha venido utilizando y conceptualizando este nuevo integrante del equipo de salud mental, que ha funcionado como parte del un equipo de abordaje múltiple en distintos padecimientos y, muy especialmente, en las psicosis. Su papel es fundamentalmente asistencial, como agente resocializador y auxiliar ortopédico del Yo.

En una publicación (10) sobre las actividades y funciones propias de este profesional emergente de la salud mental, se le establecen como suyas varias funciones importantes, a saber: 1) contener al paciente; 2) brindarse como modelo de identificación; 3) prestar el yo; 4) percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente; 5) informar sobre el mundo objetivo del paciente; 6) representar al terapeuta; 7) actuar como agente resocializador; y 8) servir como agente catalizador de las relaciones familiares.

En nuestro programa, ha sido de gran utilidad para los pacientes de reciente ingreso con condiciones muy regresivas y para los que tienen cronicidad en el padecimiento. Funciona dos mañanas a la semana, en días distintos a los de psicoterapia, con lo cual logramos una mayor capacidad de contención sobre el paciente, ya que mantenemos el contacto con él, en total, cuatro días a la semana.

Cuando los pacientes mejoran suficiente, dejan de asistir a este módulo y se quedan sólo con la psicoterapia, que tiene horarios que no suelen interferir cuando el paciente ya vuelve al trabajo o estudio.

VII.- TRATAMIENTO POST-CRISIS

Durante la crisis psicótica, el tratamiento se organiza sobre formatos grupales, tanto entre los pacientes como entre los familiares. En cambio, el tratamiento post-crisis suele ser dominantemente de tipo individual, tanto en el caso de los pacientes como de las familias.

Los pacientes suelen verse una o dos veces a la semana en sesiones individuales de 45 minutos y los familiares el mismo tiempo una vez al mes. Conforme los pacientes incrementan su autonomía, desaparecen las sesiones familiares, pero su presencia suele ser necesaria un tiempo para incluir la visión externa.

Entre más crónicos los pacientes más necesarias las sesiones de terapia familiar que incluyen la presencia del paciente, ya que éste está acostumbrado a defenderse mediante la pasividad y muchos temas y problemas sólo son abordados y promovidos por los familiares.

Por otra porte, hay una diferencia en las características del sistema delirante en un psicótico crónico. En éste, aunque ya no haya producción delirante por el efecto deliriolítico de la medicación, queda una memoria delirante que sigue teniendo capacidad de afectar el comportamiento del paciente y que suele requerir de un delicado trabajo confrontativo entre los familiares (emisarios de la realidad) y el paciente. Temores de pérdida, de robo, de daño, celos, etc. que se expresan en conductas extrañas como de temor a renovar los muebles y decoración de una casa, o mediante pasividad y abandono para el trabajo, pueden ser, así, confrontados y superados.

Bibliografía

• 1) CRAMMER, John; BARRACLOUGH, Brian; HEINE, Bernard (1978), The use of drugs in psychiatry, Gaskell Books, London.
• 2) FROMM-REICHMANN, Freida (1952), Psicoterapia intensiva en la esquizofrenia y en los maniaco-depresivos, Paidós, Buenos Aires, 1981.
• 3) GOLDMAN, Howard H. (1984), Psiquiatría general, El Manual Moderno, México, 1987.
• 4) GREIST, John H.; JEFFERSON, James W.; SPITZER, Robert L. (1982), Tratamien­to de los trastornos mentales, El Manual Moderno, México, 1986.
• 5) GRIMSON, Ricardo (1983), La cura y la locura, Búsqueda, Buenos Aires.
• 6) GRINBERG, León, (comp.) (1977), Prácticas psicoanalíticas comparadas en la psicosis, Paidós, Buenos Aires.
• 7) JACKSON, Don (comp.) (1960), Etiología de la esquizofrenia, Amorrortu, Bunos Aires, 1980.
• 8) KAPLAN, Harold l.; SADOCK, Benjamin J. (1985), Modern synopsis of compre­hensive textbook of psychiatry, IV. Williams and Wilkins, Baltimore, Forth edition.
• 9) KLINE, Nathan S.; DAVIS, John, M. (1972), Group psychotherapy and psychopharmacology, en Kaplan, H.I.; Sadock, BJ. (Edit.) Modern Group Book III, E.P. Dutton, New York.
• 10) KURAS DE MAUER, Susana; REZNISKY, Silvia (1985), Acompañantes terapéu­ticos y pacientes psicóticos, Trieb, Buenos Aires.
• 11) MAHLER, Margaret (1979), Estudios 2. Separación-individuación, Paidós, Buenos Aires, 1984.
• 12) O'BRIEN, Charles P. (1983), "Group psychoterapy with schizoprenia and atfective disorders" en Kaplan,. H.I.; Sadock, B.J. Comprehensive group psychoterapy, Williams and Wilkins, Baltimore-London, Second edition.
• 13) PALAZZOLl, Mara Selvini; BASCOLO, Luigi; CECCHIN, Gianfranco; PRATA, Giuliana (1975), Paradox and counterparadox. A new model in the therapy of famiñy in schizofrenic transaction.
• 14) ROSEN, John N. (1953), Psicoanalisis directo, Biblioteca Nueva, Madrid, 1977.
• 15) ROSEN, John N. (1962), Psiquatría psicoanalítica directa, Biblioteca Nueva, Madrid, 1978.
• 16) ROSENFELD, Herbert A. (1962), Estados psicóticos, Hormé, Bs. Aires, 1978.
• 17) SHADER, Richard 1. (1975), Manual of psychiatric therapeutics, Little, Brown and Co., Boston.
• 18) SEGAL, Hanna (1973), Introducción a la obra de Melanie Klein, Paidós, Buenos Aires, 1979.
• 19) SOLIS GARZA, Hernán (1985), "Más alla del psicoanálisis: la patología preestructural", Cuadernos de Psicoanálisis, México, XVII y XVIII (3-4 Y 1-2: 45-52).
• 20) URIARTE, Víctor (1978), Psicofarmacología, Trillas, México, 1983.
• 21) ZEPEDA, Rita; TUBERT-OKLANDER, Juan (1988), "El tratamiento grupal de los pacientes preestructurales", Revista de Análisis Grupal, México. En prensa.

Referencia:http://www.plazayvaldes.com/sycl/

Contacto: matrajt@cimpsi.com y/o gbje 1567@correo.xoc.uam.mx

Inicio