Diagnóstico. Diagnóstico y Clacificación Psicosomática.

Pierry Marty

Los estudios sobre Medicina Psicosomática llevados a partir de 1950, la creación del Instituto de Psicosomática en 1973, y la práctica regular de investigación y de psicoterapias de enfermos somáticos en el Hospital de la Poterne des Peupliers desde 1978, han permitido la adquisición de numerosos conocimientos.

A partir de la disposición de lo adquirido en 1983, pareció necesario a aquellos a los que la psicosomática interesaba, el precisar y afinar progresivamente la semiología de esta ciencia humana en expansión (1). Había que esforzarse en obtener un lenguaje preciso, con una doble vertiente de observación clásica y notas clínicas, siempre útiles, pero imprecisas y difusas a la vez, ya que al mismo tiempo estarían cargadas de sentidos diferentes. Un lenguaje así, permitiría sin duda alguna a cada uno, verificar sus conocimientos reales y sus eventuales progresos, el comparar fácilmente los enfermos entre ellos, el comunicar rápidamente con los colegas sobre ellos, evaluar por fin con rigurosidad, la evolución de los pacientes en el transcurso de sus tratamientos. Convenía pues el establecer una lista de características mayores que cernirían la personalidad de cualquier enfermo en cualquier momento, y de proponer un encuadre conveniente. Se trataba por supuesto de las características del funcionamiento vital y particularmente mental de los sujetos, los síntomas, síndromes y enfermedades somáticas, debiendo por separado hacer objeto de las anotaciones mientras que se utilizaría la clasificación.

Dos factores aun, de orden más ampliamente social, presionaban en el mismo sentido. Primero, la psicosomática se encontraba comprometida de entrada en la vía hospitalaria, por lo tanto sometida a diversos controles de la Administración médica, la existencia de documentos simples, significativos de cada paciente, pero sin embargo despojados de íntima personalización, no pudiendo más que facilitar las relaciones administrativas salvaguardando al máximo el secreto profesional. A continuación, la informática, hubiera sido ridículo el pasarla por alto. Por el contrario, la numeración de las rúbricas señala los rasgos más importantes de los enfermos, lo que iba a permitir el proceso de los datos. Esto desembocaría en la puesta a punto progresiva del saber y también en abrir, gracias múltiples comparaciones en adelante posibles y fáciles, la vía a innumerables investigaciones, las cuales a su vez, remitirían sin duda al estudio más preciso de la semiología (2).

La clasificación psicosomática debe de presentar varias cualidades: la concisión (reparar en lo esencial de un individuo al enfermo concerniendo su personalidad bajo diversos aspectos), el manejo con la misma garantía de eficacia (no incluyendo mas que una cantidad limitada de rúbricas), el espíritu dinámico evitando etiquetar un sujeto en la descripción de un solo momento de su vida (hay que tener en cuenta tanto su pasado como sus posibilidades evolutivas, hacer la apreciación del enfermo varias veces en el transcurso de su evolución), la adaptación permanente en la preocupación de una claridad progresiva (poder descomponer un apartado simplista en su comienzo en otros más precisos, pudiendo adjuntar nuevas rúbricas sobre la apreciación de evidencias clínicas). De cualquier forma, era necesario que los primeros autores de la clasificación supieran que un día ésta se vería desplazada por una nueva forma de clasificación de los enfermos, mejor adaptada.

La clasificación, no iba a gustar a todos, al menos por dos razones. A pesar de las precauciones que tomaría de dejar el campo normalmente libre a las dudas de apreciación, forzaría a reconocer las dudas citadas, tanto en un nivel sintomático, inmediato, como más lejos, a nivel de la conceptualización de conjunto existencial, (entre otras, la de uno mismo) y sus avatares. Habría, efectivamente, que tomar la decisión de escribir en forma diferente de una novela, por mucho que fuese meritorio y estuviese próximo a la realidad. Se acercaría demasiado a una ciencia. Por otra parte: lo que habría que escribir, estaría numerado. En resumidas cuentas, habría que habérselas, frente a una seria de número aparentemente sin vida, pero en los que el juego se vería manipulable, más allá de si mismo, como en una deshumanización de sus propios enfermos y parcialmente así, de su propia vida. (3).

La clasificación necesaria al movimiento psicosomático, no presenta de hecho más inconvenientes que el de una utilización contraria a su espíritu que fijaría a los individuos, los prototipos, los conocimientos, y la época, sin posibilitar el cambio.

CLASIFICACIÓN PSICOSOMÁTICA (ENERO 1988)

A ) Estructura fundamental

Parte de base, inamovible en la edad adulta, de la organización psicosomática individual. La estructura fundamental no puede ser objeto de una sola valoración por sujeto.

• Repertorio de las estructuras fundamentales
• (x) III. Neurosis mental sintomáticamente organizada, con un funcionamiento mantenido.
• Neurosis de carácter:
• 121. Neurosis de carácter bien mentalizada. (certeza).
• 122. Neurosis de carácter de mentalización incierta. (dudosa).
• 123. Neurosis de carácter mal mentalizada (defectos comprobados).

La mentalización, aprecia de golpe tres cualidades fundamentales del preconsciente: Espesor del conjunto de formaciones representativas. Fluidez de unión entre las representaciones. Permanencia habitual del funcionamiento.

• 131. Neurosis de conducta (insuficiencia original del preconsciente; expresión habitual del inconsciente y del ello en las conductas).
• (x) 141. Psicosis sintomáticamente organizada, con un funcionamiento mantenido.
• 151. Psicosis de carácter.
• 161. Psicosis de conducta.
• 181. Organización alérgica esencial.
• 100. Otros.

B) Particularidades habituales mayores

Reúnen los datos sintomáticos más o menos inmediatos, datos concernientes al funcionamiento mental y el modo de vida habituales de los datos anamnésicos. Para facilitar el desmenuzamiento estadístico, hemos desprendido tres ordenes de particularidades, aunque estos aparatos sean a menudo intrincados, el conjunto traduciendo en definitiva la observación del investigador o, en segundo término la del terapeuta.

• Repertorio de las particularidades habituales mayores
• Orden sintomático (psicoanalítico clásico o no)
• (x)211. Angustias difusas (angustias automáticas de los episodios de malestar)
• (x)221. Angustias objetales (señales de alarma acompañadas de uniones representativas).
• (x) No considerar como angustias objetales las angustias difusas (episodios de malestar) por el solo hecho de que se sucedan a una pérdida de objeto.
• Carácter (rasgos de):
• 231. Alérgico.
• 232. Anal y obsesivo (retención y control).
• 233. Hipocondríaco.
• 234. Histéricos (polimorfos, edípicos).
• 235. Orales.
• 236. Perversos.
• 237. Fálico-narcisístico.
• 238. Fóbico ambiental o de invasión.
• 239. Fóbico de objeto (uniones representativas).
• 240. Psicótico.
• 241. Sado-masoquistas (Relaciones erotizadas).
• 242. Sado-masoquistas (Descargas de conducta).
• 243. Masoquismo aparente, solamente con ausencia de integración de satisfacciones pasivas. Estados de sufrimiento sin deseos y sin modificación con ocasión de la enfermedad que no se vuelve objeto de investimento.
• 200. Otros rasgos de carácter.
• 251. Conductas (pasos frecuentes al acto); (inútil para las estructuras 123 ó 131).
• 252. Sonambulismo.
• 261. Despersonalización (manifestaciones de)
• 271. Depresión latente.
• 281. Inhibición-evitamiento o represión de las representaciones.
• 282. Represión de las expresiones pulsionales en la conducta.
• 291. Irregularidades agudas del funcionamiento mental.
• 292. Negación de la realidad, (patológia o no)
• Orden de la interpretación:
• 411. Homosexualidad latente.
• 421. Infantilismo regresivo.
• 431. Yo ideal predominante (por lo menos tan marcado como el superyo post-edípico).
• 441. Neurosis traumática.
• 451. Sublimaciones artísticas.
• 461. Sublimaciones sociales.
• 471. Tradición cultural o religiosa pesando sobre el funcionamiento psicosomático.
• 481. Sexuales (dificultades habituales: eyaculación precoz, impotencia, frigidez).
• 482. Noción de traumatismo, de una situación familiar o de una actividad parental, habiendo influido negativamente la evolución clásica de la sexualidad.
• 681. Tono libidinal (disminución en relación con el envejecimiento) sea la que sea la limitación de los investimentos.
• Orden de la anamnesis:
• 611. Conversiones frecuentes (histéricas o no).
• 622. Problemas fundamentales de identidad.
• 623. Duelos de objeto, directa o indirectamente significativos durante el embarazo de la madre, o en los dos primeros años de vida.
• 624. Cambio notable de la economía relacional en los dos primeros años.
• 625. Duelos prepuberales no elaborados.
• 626. Cambio notable prepuberal de la economía relacional.
• 627. Depresiones agudas o subagudas frecuentes (sintomáticas en el sentido del psicoanálisis)
• 628. Depresiones esenciales frecuentes.
• 629. Desorganizaciones repetidas (ráfagas de enfermedades)
• 631. Homosexualidad (prácticas de).
• 641. Neurológicas centrales (afecciones).
• 651. Perversiones organizadas.
• 661. Polioperados (anteriormente a la desorganización o a la enfermedad actual).
• 671. Suicidio (intentos anteriores a la desorganización o a la enfermedad actual).
• 691. Toxicomanías habituales (incluso iatrogénicas).
• 692. Psicoterapias anteriores.
• 600. Otros.

C) Características actuales mayores

Reúnen los datos sintomáticos inmediatos, datos anamnésicos recientes, datos concerniendo el funcionamiento mental y la forma de vida actuales. Las características actuales mayores pueden ser y son a menudo, el objeto de muchas anotaciones por parte del sujeto.

• Repertorio de las características actuales mayores.
• 801. Conversión (histérica o no).
• 802. Depresión esencial.
• 803. Depresión subaguda o aguda (sintomática en el sentido psicoanalítica).
• 804. Desorganización progresiva (rápida o lenta).
• 805. Duelo reciente, no elaborado.
• 806.Médico legal o profesional (problema reciente, pensado en el funcionamiento psicosomático).
• 808. Padre de un niño tratado en psicoterapia al mismo tiempo.
• 809. Psicoterapias (antecedentes de menos de un año).
• 810. Sexuales (dificultades efectivas recientes: impotencia y frigidez).
• 811. Suicidio (tentativa de).
• 812. Toxicomanías recientes (incluidas las iatrogénicas).
• 813. Limitaciones recientes, accidentales o no, de las actividades.
• 814. Cambio notable de la economía relacional.
• 815. Cambio en menos de un año de la economía relacional.
• 816. Frustración de placer sexual (tipo neurosis actual).
• 820. Reorganización relativa (por lo menos provisional) en forma hipocondríaca.
• 822. Beneficios secundarios a la enfermedad actual.
• 800. Otros.

D) Características resultantes de la psicoterapia.

(Este capítulo de la clasificación, está actualmente en vías de su puesta en práctica y así mismo de elaboración).

Reúnen tres órdenes de datos: Los primeros, concernientes a la desaparición de las “características actuales mayores” señaladas en C a lo largo de la investigación o al comienzo de la psicoterapia de los sujetos. Las segundas, concerniendo sea a la transformación de las “particularidades habituales mayores” especialmente desfavorables a la organización psicosomática de los sujetos, sea a la vuelta de “particularidades habituales mayores” especialmente favorables a la organización psicosomática de los sujetos, señalada anteriormente en B. La tercera, concerniendo la adquisición de nuevas formas de funcionamiento psicosomático.

• Repertorio de las características resultantes de la psicoterapia
• 901. D. de conversión reciente.
• 902. D. de depresión esencial.
• 903. D. de depresión subaguda o aguda.
• 904. Desorganización progresiva.
• 905. Elaboración de duelo(s) recientes.
• 907. Vida operatoria.
• 910. D. dificultades sexuales efectivas recientes.
• 912. D. toxicomanía(s) reciente(s).
• 916. Frustración del placer sexual.
• 922. Beneficios secundarios de la enfermedad.

Transformación de “particularidades habituales mayores” especialmente desfavorables a la organización psicosomática de los sujetos o retoma de “particularidades habituales mayores” especialmente favorables a la organización psicosomática de los sujetos, todas anteriormente señaladas en B:

• 931. Desaparición o atenuación notables de angustias difusas.
• 932. Atenuación notable de angustias objetales.
• 933. Desaparición o atenuación notables de las fobias ambientales o de invasión.
• 935. Integración de satisfacciones pasivas.
• 937. Desaparición o disminución notable de los pasos al acto.
• 939. Fin de la depresión latente.
• 941. Facilidad de representaciones diurnas y oniricas.
• 943. Facilidad del conjunto del funcionamiento mental y de las expresiones libidinales.
• 945. Desaparición o atenuación notables de síntomas testigo de la presencia del Yo Ideal.
• 947. Salida de la neurosis traumática.
• 949. Final de las dificultades sexuales habituales.
• 951. Aceptación de la regresión.
• 953. Vuelta de ciertos aspectos de una neurosis mental anterior.
• 955. Vuelta, bajo una forma viable de ciertos aspectos de expresión caracteriales.
• 957. Fin de conductas de agotamiento libidinal.
• 959. Elaboración de los problemas fundamentales de identidad.
• 961. Elaboración de duelos pasados posteriores a los dos años de edad.
• 963. Desaparición o atenuación notable de las depresiones.
• 965. Desaparición de las desorganizaciones.
• 967. Desaparición o atenuación notable de las toxicomanias.

Adquisición de nuevos tipos de funcionamiento psicosomático (se trata forzosamente de sublimaciones):

• Terreno mental.
• 971. Sublimación marcada del funcionamiento mental.
• 973. (rúbricas disponibles en
• 974. primer lugar).
• Terreno de las expresiones:
• 985. Sublimaciones artísticas.
• 987. (rúbricas disponibles
• 989. en primer lugar).
• Terreno de la organización social:
• 991. Sublimaciones sociales.
• 993. (rúbricas disponibles en
• 995. primer lugar).
• 900. Otros.
• Grille Marty-I.P.S.O., 1987
• Grid Marty-I.P.S.O., 1987
• Nº ISBN2-907020-00-5

Interés de la clasificación

La clasificación psicosomática, se muestra al fin de un gran interés: En la práctica, sitúa de una forma efectiva a los pacientes en el momento del comienzo de la psicoterapia, durante el curso de la misma y al final, permitiendo así la evaluación precisa de los beneficios del tratamiento. Asegura la comunicación entre los psicosomatológos y mide los progresos conceptuales.

En investigación, particularmente gracias al tratamiento informático de los datos, compara a los pacientes entre ellos, bajo el ángulo doble de los movimientos de la patología somática y de los movimientos psicosomáticos en general, mentales en particular. Compara la dinámica mental de los sujetos según la enfermedad somática, compara las enfermedades somáticas según la dinámica mental. Compara también a los consultores y terapeutas en cuanto a la apreciación de dinamismos dados sobre los pacientes, en cuanto a la orientación de los intereses científicos, en cuanto a la utilización del conjunto o de un punto preciso de la clasificación. Señala las contradicciones internas de la evaluación de los estados o de los movimientos de un enfermo (4).

Todo esto, tomando como ejemplo, da lugar a discusiones y puestas a punto, tanto personales, como en el interior de los grupos de investigación.

En el plano general, la utilización de la clasificación obliga a modificar en casos, sistemas anteriores de pensamiento o ciertas ideas preconcebidas para él que las tiene. Obliga así mismo a la puesta al día de la misma clasificación.

NOTAS

• (1)La clasificación de los niños enfermos, tiene otra forma en psicosomática, encontrándose reducida la noción de estructura y la de evolución ampliada, cuya semiología es a menudo diferente.
• La clasificación que proponemos, no sirve más que para la psicosomática. Posiblemente concebidas en un sentido análogo, una clasificación psiquiátrica situaría en otra parte lo esencial, una clasificación psicoanalítica de las neurosis mentales, se abriría por ejemplo a la búsqueda sobre las organizaciones de la segunda tópica freudiana, sobre las formas de organización del complejo de castración y Edipo, investigaciones que no interesan en primer plano en psicosomática.
• (2)El uso de la clasificación, rápidamente nos ha comprometido a descomponer, por ejemplo, las rúbricas que concernían a las depresiones en múltiples formas cualitativas, más precisas en cuanto a tiempo y ritmo sintomalógicamente.
• (3)Parece evidente que la fórmula 121-211-232-239-803 que, por ejemplo, caracteriza a un paciente en el inicio de su enfermedad, es tan fastidiosa y repelente como la formula 122-211-271-291-623-624-802-805 que caracteriza a otro. Sin embargo, los que conocen la clasificación psicosomática y la utilizan de manera frecuente, saben que la primera fórmula testifica un funcionamiento mental habitualmente bueno y relativamente desprovisto de trazos evolutivos de orden depresivo, que promete un buen pronóstico correspondiente sin duda a una afección somática reversible. Se dan cuenta así mismo, que la segunda fórmula, a través de lo que señala, tiene todas las posibilidades de corresponder a un pronóstico mucho más sombrío de una enfermedad evolutiva. Más allá de la constatación de un contenido, las distintas fórmulas indican el sentido de las psicoterapias y da lugar a medidas preventivas.
• (x)111 como 141, no pueden ser utilizadas más que en caso de dificultades somáticas accidentales en el sentido traumático quirúrgico, o en todo caso, infecciosos durante las epidemias. En efecto, en los otros casos, incluso si se trata de organizaciones anales con manifestaciones obsesivas pasajeras o de organizaciones histéricas (con fenómenos de conversión), la sistemática mental neurótica o psicótica ha sido desbordada por el conflicto, al menos momentáneamente. Estos casos, no pueden pues figurar más que a título de neurosis de carácter, los caracteres neuróticos o psicóticos ya mencionados, psicoanalíticamente sintomáticos, no debiendo de ser señalados más que en otro apartado posterior en la clasificación
• (4)Contradicciones, por ejemplo, entre un diagnóstico y un pronóstico dependiendo en parte de la contratransferencia o de la contra-relación de un psicosomatólogo cara a un sujeto y los contenidos de la clasificación que van en el sentido de una conclusión diferente.

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