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R. J. Usandivaras ARTICULO ESPECIAL ISSN 0025-7580 Medicina (Buenos Aires) 39: 139-144 (1979)
En esta década que está por terminar, el signo de los tiempos en la ciencia parece ser, por un lado, la revaloración de lo humanístico, con los consecuentes problemas éticos que plantean las líneas de investigación de algunos científicos y, por el otro, la necesidad de un enfoque holístico de la realidad para intentar síntesis integradoras de tantos datos parciales. Después de los físicos fueron los genetistas los que plantearon el grave riesgo que podía representar en su disciplina continuar investigando sin tener en cuenta las consecuencias de algunos de los objetivos buscados. De esta manera surge una nueva ética como necesidad imprescindible para que la ciencia no se transforme en un posible instrumento de destrucción del género humano. Junto con la preocupación por lo ético el hombre de ciencia ha buscado recuperar otro objetivo inicialmente básico como es el conocimiento de la realidad. Las miríadas de datos de fenómenos cada vez más parciales hacían imposible una visión coherente de la realidad. Enfoques totalizadores, holístico, que abarcaran el campo no solo de una sino de varias disciplinas científicas, como por ejemplo la teoría de los sistemas generales, permitieron a la ciencia recuperar una imagen del mundo. La medicina, como conjunto de ciencias básicas y de ciencias aplicadas, comparte esa problemática de la ciencia en general con las complejidades agregadas por el hecho de ser también una profesión. En lo que se refiere a los aspectos éticos, además de los que atañen a la investigación básica como la genética, hay varios otros aspectos sumamente importantes, desde los que se plantean con la experimentación en seres humanos hasta los derivados de la deshumanización de la atención médica en los establecimientos asistenciales altamente sofistificados. El enfoque holístico en la medicina del hombre como totalidad no es en realidad demasiado reciente ya que fue traído por la nueva psiquiatría que nació con Freud a principios de siglo. La critica al dualismo cartesianismo que separaba la mente del cuerpo y su reemplazo por el concepto tomista de un todo integrado, fue la ideología médica que sustentaban todos los textos de psicología médica o de psiquiatría dinámica desde hace varias décadas pero, en la práctica, ha persistido la dicotomía hasta el día de hoy. Cualquier psiquiatra que haya trabajado en un hospital general, o, mas aún, si ha tenido que implementar planes de salud mental integrados con las otras disciplinas médicas, sabe muy bien la resistencia a veces insuperable que tienen los otros médicos a aceptar, no digamos la unidad mente-cuerpo, sino incluso la validez de la psicología y la psiquiatría como disciplina científicas. Pero, para ser justos, tenemos que decir que los psiquiatras también hemos contribuido a la no integración mente-cuerpo en la practica diaria. A veces por adoptar una posición de “dueños de la verdad” que nos hacia insoportable a nuestros colegas de otros campos, otras por caer en la misma deformación que supuestamente combatíamos, volviendo a un dualismo donde la mente era la reina soberana de un cuerpo tratado como un siervo degradado. Finalmente dentro de nuestro propio ámbito especializado, han tomado un gran auge corrientes de pensamiento que nacieron de ideas originales y valiosas pero que luego cayeron en un bizantinismo que recuerda las tan mencionadas discusiones de teólogos medioevales sobre el número de ángeles que podían pararse sobre la cabeza de un alfiler. Cuando los grandes temas de discusión científica son sofisticadísimos detalles de las vicisitudes de los objetos internos parciales durante los primeros meses de vida del niño o de las relaciones entre el significante y el significado de una forma residual de una palabra de un sueño, la integración de la practica psiquiátrica con la medicina asistencial general es algo que desaparece totalmente del campo de lo real. Todos, tanto los psiquiatras con formación psicoanalítica como los internistas, los cirujanos, los pediatras y los obstetras, somos igualmente responsables de los serios efectos que tiene la falta de integración mente-cuerpo en el campo de la asistencia médica cotidiana. Por eso es tan refrescante y saludable la lectura de la obra de médicos pioneros que cuando todo esto se comenzaba a esbozar como problemática y conflicto, tuvieron la convicción de que realmente el hombre es una unidad integrada e indisoluble de cuerpo y mente y la trasladaron a su forma de pensar y de tratar a los enfermos. Entre ellos se destaca Georg Groddeck de quien la Hogarth Press nos acaba de dar una nueva edición de sus artículos más importantes y de su correspondencia con Freud hasta ahora inédita . Su lectura sorprende y maravilla a todo aquel a quien estos problemas atañen y preocupan, hasta el punto de habernos hecho pensar que valía la pena hacer una nota más extensa que las habituales bibliográficas para informar a todos los médicos, cualquiera sea su especialidad, sobre la vida de su autor y las ideas tan actuales que sustentó y aplicó en su práctica médica. Georg Groddeck es una de las personalidades más originales de todo el movimiento psicoanalítico. Descubrió los mecanismos básicos del psicoanálisis antes de leer a Freud, así como el psiquismo inconciente al cual bautizó con el nombre de “Ello” y demostró que el tratamiento psicoanalítico no solo es eficaz para las neurosis sino también para las enfermedades orgánicas. Nació el 13 de octubre de 1866 en Bad Kösen, siendo el hijo menor de un médico. Su padre fue su primer maestro; antes de terminar el secundario lo tomó como escribiente mientras hacia las entrevistas a personas sanas que iban a entrar en un seguro de salud. Como lo dice en su memoria, tuvo su primer contacto con la medicina a través de las personas sanas, no de los enfermos. Durante su carrera como medico su gran maestro fue Ernest Schweninger, profesor de renombre de la Universidad Kaiser Wilhelm de Berlín. Su método de tratamiento se basaba en la dieta, la hidroterapia y el masaje, porque consideraba nocivo el uso de drogas; enseñaba que el médico era solo un catalítico que desencadenaba el proceso terapéutico natural. Las ideas de Schweninger influyeron poderosamente en Groddeck y su futura concepción de la salud y la enfermedad se basará en ella. Fue asistente de Schweninger hasta que se instaló por su propia cuenta en Baden Baden en 1900. Su clínica prosperó rápidamente y allí transcurrió toda su vida profesional ya que cuando por consejo de sus amigos viajó a suiza en 1934, para no caer en manos de la Gestapo, murió de un ataque al corazón a los pocos días. Un momento trascendental de su vida fue cuando, en 1913, lee dos obras de Freud, “Psicopatológica de la vida cotidiana” y “La interpretación de los sueños”. Como se lo confiesa a Freud más adelante, en su primera carta, tiene una gran reacción e interrumpe la lectura porque se da cuenta de que lo que el creía haber descubierto primero ya había sido ampliamente desarrollado por el creador del psicoanálisis. Fue una penosa elaboración, donde incluso hizo somatizaciones que el mismo curó con el autoanálisis, de la cual finalmente surge una carta a Freud escrita el 27 de mayo de 1917, modelo de humildad y de honestidad intelectual. En ella hace toda una reseña de su actividad profesional hasta entonces, contándole como había descubierto en la práctica clínica el inconsciente al cual llama “Ello” (“Es” en el alemán original) y también la represión, la transferencia y la resistencia. Los enfermos con los cuales había trabajado sufrían en su mayoría de trastornos orgánicos, pero como él no hacia una distinción entre el cuerpo y la mente, sino que consideraba al hombre como un todo, los había tratado de una manera muy similar a la que utilizaba el psicoanálisis con los pacientes neuróticos. Le pide a Freud que le diga si puede o no considerarse un psicoanalista y concluye diciendo: “Personalmente, a pesar de haber llegado al psicoanálisis por otro camino que por el de la lectura de sus obras, me voy a considerar siempre un discípulo suyo, cuyo respeto y gratitud le ruego que no rechace” (p. 36). Freud le contesta en seguida, el 5 de junio de 1917, y le dice que a pesar de entender que lo que espera Groddeck es que le diga oficialmente que no es un psicoanalista y que lo coloque en la posición de Jung, Adler y otros disidentes, no puede hacer eso: “Sin embargo no puedo hacer esto; yo tengo que sostener, tengo que asegurar que usted es un esplendido analista que ha comprendido para siempre los aspectos esenciales del tema. El descubrimiento de que la transferencia y la resistencia son los aspectos más importantes del tratamiento convierte irreparablemente a una persona en un miembro más del salvaje ejército. No importa si se llama al inconciente “Ello…” (p. 36). Con esto se inicia la correspondencia entre ambos que se mantiene hasta la muerte de Groddeck. Al leer estas cartas se puede apreciar la devoción filial de Groddeck hacia el que siempre siguió reverenciando como Maestro, así como su entusiasmo exuberante y contagioso. Freud le correspondió dándole un amplio apoyo y estimulándolo para que publicara trabajos y asistiera a los congresos científicos. Repetidas veces hace comentarios donde reconoce el genio y la originalidad de este discípulo tan especial al que tiene que defender muchas veces de las criticas despiadadas de los otros psicoanalistas. Si bien Groddeck tenía grandes amigos entre los colegas, entre los que se destaca Ferenczi, con la mayoría no se llevaba bien. Es demostrativo de esto el párrafo de la carta del 18 de diciembre de 1924, dirigida a Freud, cuando se entera que éste, por motivos de salud, no irá al Congreso Psicoanalítico de Salzburgo. Después de decirle que esa noticia lo hizo desistir de su proyecto de ir a presentar un trabajo, agrega: “También he comprendido mejor y mejor que yo lo quiero a usted pero no a la extraña atmosfera de muchos leones congresistas luchando unos contra otros” (p. 39). Un lugar destacado ocupa en esa correspondencia el tema del “Ello”, término tomado por Groddeck de Nietzsche para nombrar algo muy difícil de definir pero que constituye la base de la vida y de toda actividad humana. En “El significado de la enfermedad” (1925) dice: “El Ello –también podríamos llamarlo fuerza vital, “self”, organismo-, este ello del cual no sabemos nada y del cual nunca reconoceremos más que algunas de sus manifestaciones externas, trata de expresar algo a través de la enfermedad…” (p. 197). Freud toma el concepto de Ello de Groddeck pero le da un significado más restringido. El 18 de junio de 1925 escribe a Groddeck: “No reconozco, naturalmente, a mi Ello, civilizado, burgués y desmitificado en su ello. Y sin embargo usted sabe que el mío deriva del suyo” (p. 93). En 1923, uno y otro se intercambian felicitaciones por las respectivas obras que se publican casi simultáneamente: “El Yo y el Ello” de Freud y “El libro del Ello” de Groddeck. Sin embargo, Groddeck pensó que a Freud no le había gustado su libro y años mas tarde se queja de su injusticia ya que no juzga esa obra con la misma benevolencia que las obras de los otros psicoanalistas. Hay un curioso hiato en la correspondencia en el año 1925, después de una visita de Groddeck a Freud en Viena, que tuvo lugar el 24 de noviembre. La carta siguiente es una felicitación muy formal de la Asociación Psicoanalítica de Viena a Groddeck por su sexagésimo aniversario, firmada por Freud y fechada el 11 de octubre de 1926, casi un año después. Dos días más tarde Freud le escribe una esquela personal, de dos renglones, donde irónicamente le dice que su Yo y su Ello felicitan al Ello de Groddeck por su cumpleaños, en la respuesta de Groddeck, fechada cuatro días después, agradece las felicitaciones diciendo que su Ello esta agradado y orgulloso con las simpatías del Yo y el Ello de Freud y en un párrafo ulterior dice “Ferenczi y la señora Andreas-Salomé estuvieron aquí y me contaron de usted y de su estado de salud. Recibí con avidez todas las noticias relacionadas con el objeto de mi pasada pasión y lo recordé” (p. 95). No es demasiado fantasioso pensar que en ese momento pasó algo que lo alejó a Groddeck del “objeto de su pasada pasión”. ¿La apasionada devoción del discípulo encontró una actitud irónica y distante en el maestro? ¿Intento Groddeck imprudentemente aliviar a Freud de su cáncer con el método psicoanalítico?; ya que como le había escrito en diciembre de 1923, “He llegado a estar tan enamorado de mis puntos de vista que no puedo creer que existan enfermedades incurables. Los fracasos se deben al médico, no son inherentes a la enfermedad” (p. 85). A pesar de que esos motivos no se pueden excluir, lo más posible es que si hubo realmente un distanciamiento se haya debido a la disparidad de criterios respecto al concepto del Ello. Desde la primera carta que le mandó Freud a Groddeck aparece el tema y reaparece repetidas veces en la correspondencia entre ambos hasta que en la carta del 9 de septiembre de 1927, dos años después del encuentro en Viena, Groddeck se queja de la actitud de Freud hacia su libro del Ello, al colocarlo en la misma categoría de los desvalorizados libros de Stekel y considerándolo “mitología”. Parece avalar esta hipótesis el irónico intercambio de felicitaciones del Yo y el Ello de Freud con el Ello de Groddeck. Sin embargo a pesar de las quejas e ironías, la correspondencia entre ambos continuó hasta poco antes de morir Groddeck. Los diez artículos seleccionados por Lore Schacht son una buena muestra de la riqueza del pensamiento de Groddeck, así como de su estilo literario, elegante, ágil y claro, que hace muy placentera la lectura. Comienza con un articulo de 1917, “Condicionamiento psíquico y el tratamiento psicoanalítico de los trastornos orgánicos”, donde presenta varios ejemplos clínicos de enfermedades orgánicas que desaparecen una vez descubierto el sentido inconciente de los síntomas. En este artículo se refiere también a enfermedades padecidas por el mismo, un ataque de gota, un bocio simple, que analiza con una franqueza sorprendente. Se comprende, al leer sus trabajos, que haya despertado sentimientos tan opuestos ente los psicoanalistas de su época, ya que por un lado resulta apasionante por la originalidad de sus ideas y por el otro, despierta la duda de que sea un charlatán o un loco. Su ello, tan discutido por Freud, es un concepto sintetizador de toda la Weltanschaung científica de Groddeck; una energía que produce todo lo que es característicamente humano, desde los símbolos hasta la enfermedad. Por momentos recuerda al inconciente colectivo de Jung, ya que se transmite en la fecundación del huevo por el espermatozoide y contiene las experiencias ancestrales del hombre como especie. El Ello se expresa en los símbolos y toda enfermedad, sea psíquica u orgánica (para el no hay diferencia entre una y otra) es una manifestación simbólica de algún contenido inconciente. De ahí su concepto de tratamiento: “Cualquiera que tenga la idea [de] que nuestra práctica médica nunca puede efectuar una curación directa sino solo poner en movimiento algunos factores curativos que son completamente desconocidos para nosotros, que el objetivo del tratamiento no es curar por medio de nuestro arte como si fuera magia sino liberar fuerzas inconcientes, también comprenderá que tiene sentido en determinadas circunstancias estimular estos factores curativos del ello utilizando el psicoanálisis” (p. 129). En “Sobre el Ello” (1920) destaca la importancia que tiene la vida fetal en todo el desarrollo psicológico del hombre y muestra la estrecha relación que existe entre los sentimientos y emociones de la madre y la evolución del feto. Toda la patología psicosomática del embarazo, parto y lactancia ya están desarrolladas en esta obra, así como también la eficacia del psicoanálisis en estos trastornos. Otro aspecto de Groddeck, su cultura humanista, y la aplicación del psicoanálisis al estudio de los mitos y de las obras de arte, aparece en “La compulsión a usar símbolos” (1922). Comienza haciendo el análisis del relato de la Caída del Génesis y sigue con el de cuentos infantiles como Blanca Nieves y la clásica obra de la literatura infantil alemana, el “Strulbepeter”, mostrando cómo el Ello produce una compulsión simbolizar de tal manera que la obra de arte tiene vida propia, ya que se producen cadenas asociativas de símbolos que constituyen el núcleo de la obra. La actividad conciente del artista consiste meramente en darle forma estética a ese núcleo básico de la obra de arte. Al final de este articulo plantea lo relativo de la verdad científica y del concepto de lo objetivo en la ciencia, tema que retomará muchas veces, por eso no le preocupa si lo acusan de fantasear ya que el Ello al expresarse a través de la fantasía es mucho más “verdadero” que lo que pueden ser las conclusiones de asépticos experimentos “científicos”. “La visión, el mundo del ojo y ver sin ojos" (1932) es otro curioso articulo que trata de la percepción visual, del simbolismo del ojo, del significado de mirar y de los trastornos de la visión. Sorprende encontrar conceptos, tales como la selección de estímulos en la percepción, que fueron investigados y comprobados muchos después. Para él, tanto el iris y la retina como la corteza cerebral suprimen un gran número de sensaciones visuales para evitar que una cantidad demasiado grande de estímulos haga imposible la percepción. Este mecanismo fisiológico permite que la represión lo utilice para suprimir determinadas imágenes psicológicamente significativas. Habría dos maneras de ver: una de afuera hacia adentro que es lo que comúnmente se llama “ver” y otra de adentro para afuera, donde se proyectan en el exterior contenidos psíquicos. Ambas forman coexisten siempre y la segunda modifica en mayor o menor grado las imágenes externas. Este es otro argumento que tiene Groddeck para afirmar que no existe una visión puramente objetiva, científica, de la realidad: “La ciencia no es una búsqueda de la verdad, es un jugar con símbolos” (p. 179). Pero, existe también un ver sin los ojos como ocurre normalmente en los sueños y excepcionalmente en las visiones de iluminados y profetas. Por eso, en los relatos mitológicos el que tiene el don de la profecía es ciego; para poder ver mucho mas allá tiene que prescindir de los ojos y utilizar exclusivamente la visión de adentro para afuera: “Esto es por lo que Orfeo decía: ‘Vemos el esplendor, pero no vemos nada con los ojos’ ” (p. 190). Como símbolo, el ojo, representa tanto lo femenino como lo masculino y el mirar, una incorporación del objeto al mismo tiempo que una penetración en el. Opina que la oftalmología debería incorporar estos otros conocimientos para poder ayudar mejor a los pacientes, sin abandonar todo su bagaje científico y técnico: “ya que pensamos que la visión no es meramente una función del ojo, sino de la totalidad del ser humano, que la visión está indisolublemente unida con cada una de las otras funciones humanas, que la visión se ha convertido en un término genérico para todo lo que ocurre con la ayuda de los misterios de la luz entre el mundo interno y el externo, insistimos en pedir que el entrenamiento del médico de ojos tenga ciertos requisitos que hasta ahora no han sido llenados, especialmente la exigencia que se le debe enseñar a atender al ser humano como totalidad y no solamente al ojo” (p. 194). En “El Significado de la Enfermedad” (1925) plantea que el Ello siempre está expresando algo a través de la enfermedad. Toda enfermedad supone “no continuar viviendo como lo estaba haciendo” y al mismo tiempo es la expresión del deseo de volver a ser pequeño, cuidado y mimado por la madre, de delegar toda responsabilidad y evitar la culpa. Pero hay aún significados mucho más profundos en el hecho de enfermar: el temor a la muerte junto con el deseo de morir, el amor al lado de la muerte, el deseo de morir como un anhelo ancestral de ser amado y de resucitar por el amor. Groddeck da indicaciones de cómo explorar el significado de la enfermedad en cada paciente en particular, recalcando la importancia de todos los detalles como circunstancias y lugar del comienzo de los síntomas, la región del cuerpo afectada, etc. Un articulo complementario del anterior y con ejemplo clínicos es “Comunicaciones clínicas”, publicado en 1928. Otros trabajos en esa misma línea son “Algunos pensamientos fundamentales en psicoterapia” (1928) y “El Tratamiento” (1926). En ellos desarrolla su idea de que para poder descubrir el significado de la enfermedad –y se refiere principalmente a las afecciones orgánicas- el médico debe hacer regresar al paciente a los 3 años de edad, enfrentarlo con la decisión que evadió en ese entonces: “El paciente tiene que ser tratado en su pasado [y] por su pasado” (p.229) Su actitud frente a la culpa es muy notable y muestra la base religiosa, proveniente de su educación protestante, que tienen sus teorías sobre el hombre: “El tratamiento debe llevar al paciente de vuelta a su pasado, confrontarlo con la decisión de la cual se evadió mediante el engaño y hacerle ver que lo importante no es sentirse sin culpa sino aceptar que es una pobre criatura humana sin ni siquiera la fuerza suficiente como para sentirse culpable –‘Dios tenga compasión de mi, de este pobre pecador’- esto ultimo es lo que sucede en todas partes” (p. 230). Otra característica del método terapéutico de Groddeck, con el cual tuvo tantos éxitos, es la combinación del psicoanálisis con el masaje. En “Masaje y psicoterapia” (1931) dice que la utilización del masaje permite al médico desarrollar todas las otras funciones sensoriales, además de la del tacto, y aumentar tanto la capacidad de diagnóstico como la intuición terapéutica. El masaje intensifica el vínculo médico-paciente, cosa que puede ser peligrosa, pero que si es bien manejada permite lograr rápidamente la curación de dolencias crónicas. Leer a Groddeck cincuenta años después es una experiencia enriquecedora y muy recomendable, no sólo para los psicoanalistas y psiquiatras, sino también para el médico clínico, para el ginecólogo, para el oftalmólogo… y podríamos seguir agregando nombres a esta lista. No creo que tenga mayor sentido hacer la critica a su imagen de la verdad objetiva y al consecuente relativismo de la ciencia. Su posición es comprensible si la ubicamos históricamente; es la época del derrumbe de la concepción del universo sólido y exacto de Newton, de la geometría de Euclides, del hombre racional del siglo XIX, y de la figura, fiel reflejo de la naturaleza, en el arte. El valor fundamental de Groddeck radica en su curiosidad sin límites, en el fino espíritu de observación, en su empatía con el paciente y fundamentalmente en su intuición creadora. Sus ideas han sido precursoras de la medicina psicosomática, del parto sin dolor de Read, de la técnica del “análisis directo” con esquizofrénicos de Rosen, de la “realización simbólica”, de la teoría de Melanie Klein sobre las etapas tempranas del desarrollo y de las teorías sobre el psiquismo fetal, entre otras. Esta capacidad de hacer germinar nuevos enfoques y nuevos caminos en la clínica y la investigación, que tiene la obra de Groddeck, no se ha agotado. Algunas de sus ideas están aún esperando que alguien las tome y las desarrolle por eso su obra se puede ubicar entre los clásicos de la literatura científica; no envejece y tiene una frescura que se renueva en cada lectura.
Revista Medicina VOL XXXIX N° 1- Ene-Feb 1979. Special Articles: Georg Groddeck: a Pioneer in the integration of body and mind. R.J. Usandivaras. P 133 - 138 http://books.google.cl/books?id=5sTBZdt798YC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false
1. - The Meaning of Illness. Selected Psychoanalytic Writings. Including his correspondence with Sigmund Freud. Selected and with an Introduction by Lore Schacht. Translate by Gertrude Mander. The Hogardth Press, London, p. 270, 1977
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