The American Journal of Psychoanalysis, 2008, 00, (1–9)
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Aleksandar Dimitrijevic
El artículo revisa y analiza la concepción de enfermedad de Groddeck. Primero argumentaré que Groddeck fue un Romántico tardío tanto como un analista “salvaje”. Luego usaré las diseminadas formulaciones de Groddeck considerando la definición, fundación y significado de enfermedad en orden a articularlas luego bajo la forma de principios científicos más explícitos. Finalmente, sugiero que la teoría de enfermedad de Groddeck es fundamentalmente diferente de las actuales concepciones medicas, lo cual, sin embargo, no hace nuestro dialogo con él menos útil, ni menos necesario. Es a través de la investigación de la actitud terapéutica de Groddeck y del espíritu de su trabajo que el psicoanálisis y la medicina podrán construir un audaz, innovador y saludable futuro.
Palabras Claves: Groddeck; Teoría de la enfermedad; medicina romántica; el Ello; mutualidad.
DOI: 10.1057/ajp.2008.1
INTRODUCCION
Es a veces olvidado que el “Edipo Rey” de Sófocles tiene a la enfermedad como uno de sus temas importantes. En la misma abertura de la tragedia, la ciudad de Tebas está en grandes problemas debido a la plaga. Y algo que podría parecer inusual al lector contemporáneo es que toda la comunidad está comprometida en el proceso de descubrir el significado de la enfermedad y erradicar la causa. Al final de la tragedia, Edipo es considerado la causa de ella, y él mismo admite su culpabilidad y pide ser castigado merecidamente para poder restaurar el orden.
Mucho más cercano a nuestro tiempo, hay algo análogo a la enfermedad en el “Hamlet” de Shakespeare. Hacia el final del primer acto, Marcelo dice que “algo huele podrido en el estado de Dinamarca” (I.iv.92). Esto podría ser interpretado como una metáfora para un desorden, para una enfermedad que se ha plagado por todo el reino. En este caso la diferencia entre esta obra y “Edipo Rey” es sorprendente. Es solo Hamlet, y también un tanto Horacio, además de dos o tres de sus amigos, quienes solo son conscientes de esa podredumbre. Hamlet es el único que busca el significado y causas de esta grave enfermedad en el reino que él podría haber heredado. Y hacia el final de la obra, Hamlet teóricamente reintegra el significado y la salud, pero pagando con su vida la victoria sobre la putrefacción que el no había provocado.
Durante el tiempo atestiguado por Georg Groddeck, muchos escritores importantes habían también intentado describir cómo sus contemporáneos experimentaban el fenómeno de la enfermedad. Pienso que una excelente ilustración de ello es la obra de Thomas Mann “Muerte en Venecia”. En esta novela, Gustav von Aschenbach sospecha que una infección peligrosa está amenazando Venecia y comienza la búsqueda de la verdad. Pero esto es en 1910, y los funcionarios de Venecia le mienten a Aschenbach diciéndole que no hay epidemia por una razón obvia: admitir que hay un peligro, significaría que perderían turistas e ingresos. Consecuentemente, Aschenbach muere solo y sin ayuda, en un estado de quiebre tanto mental como físico.
Esto es, pienso, un importante aspecto del contexto de los esfuerzos de Groddeck por tratar a sus pacientes y –a regañadientes, como era para él- a definir los conceptos mismos de tratamiento y de enfermedad. Pero Groddeck estaba constantemente haciendo aquello que la medicina del siglo 20 ha tratado de evitar a toda costa. Mientras que a los inicios del siglo veinte el plan de estudios médico –esto es, la fundación de la medicina en las ciencias naturales, con una aproximación alopática, individualista, y secular- se iniciaba (véase Turner, 2001), Groddeck era un representante de la educación del siglo diecinueve. A diferencia de Freud, sin embargo, quien estaba fuertemente influido por las ciencias naturales y su determinismo, reduccionismo, y mecanicismo. Groddeck estaba impregnado por el Romanticismo. Esta influencia en Groddeck es tan fuerte que Henri Ellenberger alegó que “la descripción de Groddeck del Ello, reflejaba, en un grado extremo, el viejo concepto Romántico de un inconsciente irracional” (1970, p. 844; itálicas mías). El Romántico vivía en un mundo de amor apasionado y trabajo creativo, y su mayor esperanza era que el mundo de las emociones gobernará eventualmente sobre el mundo de la razón. Ellos enfatizaban las nociones de la relación del hombre con la naturaleza, los aspectos ocultos de la naturaleza y el alma (material inestructurado, inconciente que se expresa a si misma en la poesía, sueños, y enfermedad mental): “la vida humana era entendida como una participación en una clase de movimiento cósmico dentro de la naturaleza” (Ibíd., p. 203). La naturaleza contenía una “fuerza vital y una “energía curativa” (Ibíd.., pp. 207-208) (1).
Otra influencia importante en Groddeck, viene de la temprana teoría psicoanalítica de la enfermedad. Se dice generalmente que Freud había iniciado la segunda revolución en la historia de la psiquiatría con su afirmación de que los síntomas tenían significados, y ellos se desvanecerían después de que sus significados fueran comprendidos e interpretados a un paciente. Fuertemente impactados por los resultados clínicos y la técnica de la asociación libre de Jung, los primeros psicoanalistas -más o menos explícitamente- acentuaron el acercamiento hermenéutico y se opusieron al modelo médico de enfermedad. Groddeck descubrió casi independientemente algunos de los conceptos y de los procedimientos psicoanalíticos básicos. Desde su primera carta a Freud, él proporcionó emocionantes ilustraciones del efecto de la interpretación en síntomas de varias enfermedades y parece que Freud lo considero un psicoanalista sin ninguna duda (Groddeck y Freud, 1977, p. 36). Pero pienso que una similitud extremadamente importante se puede también encontrar entre Groddeck y Carl Gustav Jung, que, según las palabras de Martín Bergmann, fue otro “romántico, un seguidor de Nietzsche” (2004, p.15). La dirección de la influencia es, desafortunadamente, todavía no examinada y no puedo decir si Groddeck se encontró siempre con Jung, y/o si los dos leyeron los libros de cada uno de ellos. No obstante, en mi opinión, la teoría de le enfermedad de Groddeck está más cercana a Jung que a cualquier otra noción psicoanalítica de ese tiempo. Aunque el contexto, las definiciones, y las interpretaciones puedan diferir, las “palabras claves” usadas por Groddeck y Jung son llamativamente similares: rechazamiento de la regla del consciente; importancia de los símbolos creados en el inconsciente; “propositividad”; energía vital indiferenciada; fuerzas vitales; integridad.
La teoría de Groddeck de la enfermedad fue la de mayor desarrollo en la temprana historia del psicoanálisis. Esto puede sonar extraño, porque Groddeck afirmaba nunca haber formado un sistema, pero, de un modo u otro, todos sus escritos aluden al tema de la enfermedad y su teoría de la enfermedad puede fácilmente ser deducida de su teoría del inconsciente.
En primer lugar, Groddeck pensó que el inconsciente era la fuerza más básica y poderosa en la vida humana y que nuestra identidad y conducta eran simplemente manifestaciones expresivas de esta fuerza. Él pensó que el inconsciente, o él Ello como él lo llamó, estaba en los inicios de todo lo que nosotros decimos son nuestras intenciones o decisiones. Nosotros somos como juguetes en manos del Ello, porque “el hombre es vivido por el Ello” (1979, p. 11) y “todo es dirigido por este desconocido Ello” (1949, p. 210; énfasis en el original). Groddeck escribe que el Ello existe antes de la formación del cerebro (citado en Schacht, 1977, p. 16) y talvez incluso antes de la concepción (Groddeck, 1917, p. 114). Él le atribuía tal energía que afirmaba: “… Dios está en nosotros, nosotros somos Dios, él Ello es Dios, un Dios omnipotente” (1920, p. 152); o “El Ello […] forma la nariz y manos de un hombre, tanto como sus pensamientos y emociones” (Groddeck y Freud, 1977,p. 33 ).
Una segunda actitud muy importante de Groddeck fue que para él no había una verdadera diferencia entre la psique y el soma (1979, p. 119), entre los sexos o la edad (1979, p. 19), o entre la salud y la enfermedad. Groddeck pensaba que todo ello podría ser considerado simplemente expresiones del Ello, y que “el uso del análisis es una cuestión de eficacia, y no de la esfera de la enfermedad. Es totalmente irrelevante para el uso del psicoanálisis si el [Ello] ha utilizado para su expresión lo orgánico o lo psíquico o el sistema nervioso…” (después de Grossman y de Grossman, 1965, p. 159 ). Él pensaba que su trabajo era la mera aplicación del psicoanálisis a la enfermedad orgánica (1949, p. 209). Y cuando decimos que Groddeck fue el primero en explorar sistemáticamente la motivación inconsciente en la enfermedad orgánica (Groddeck, 1977 en Schacht, 1977, p.1; Groddeck y Freud, 1977, p. 32), el término “inconsciente” no se debe entender para significar “psicológico”. Groddeck escribió que “[…] no hay causas psicologicas para la enfermedad física. El inconsciente no es ni psíquico ni físico” (Groddeck, 1917, p. 128) y que “la distinción entre cuerpo y mente es solamente verbal y no esencial, el cuerpo y la mente son una unidad, la que contienen un Ello, una fuerza que nos vive, mientras nosotros creemos que estamos viviendo” (Groddeck y Freud, 1977, pp. 32 - 33).
Después, Groddeck pensó que solo había Ello, que era una “energía absoluta” (Groddeck, 1925, p. 199) y que unía todo aquello que percibimos como humano. Tanto la conciencia como el Yo eran solo simples herramientas del Ello (en Durrell, 1979, p. xiv; Groddeck y Freud, 1977, p. 38). Groddeck pensó que la enfermedad era también simplemente una manifestación y una creación del Ello. La enfermedad es una forma más de las manifestaciones expresivas del Ello, pero una vital (1979, p. 232), puesto que es una representación simbólica de un conflicto interno (1979, p. 101). En su opinión, cuando el Ello percibe que debe enviarnos un mensaje y somos incapaces de entenderlo en un momento dado, no hay otros medio para él de comunicarse con nosotros que el de hacernos enfermar. Esto sucede, Groddeck escribe, en dos ocasiones: el Ello dice o (1) restringirá la independencia que él proporciona al organismo, o (2) no tomará ninguna responsabilidad por su creación -la persona entonces enferma (1925, p. 199). Entonces vemos que la enfermedad no viene desde afuera (1979, p. 235), sino que es un propositivo proceso interno.
La comprensión de Groddeck de la terapia fue también original. Para comenzar, él creía que una diagnosis no significaba gran cosa, pues cada instante de una enfermedad era diferente (Grossman y Grossman, 1965, pp. 137 - 138), y que deberíamos acercarnos al paciente, y no a la enfermedad. Más importantemente, él pensaba que el Ello decidía qué hacer con el tratamiento prescrito y que el Ello usaba el entorno, tanto para provocar el inicio de la enfermedad como para producir la recuperación (en Schacht, 1977, p. 20). Repitiendo lo que había aprendido de su profesor Ernst Schweninger -a “mirar al médico como simple catalizador, situando el proceso curativo en movimiento”- (Grossman y Grossman, 1965, p. 36). Groddeck pensaba que el agente curativo no era ni el doctor, ni la medicación, sino el Ello: “la vida en sí misma es el analista principal, y aquello en lo que los doctores contribuimos no es más que una patética presunción. Somos instrumentos sin voluntad, usados por la vida para algún inescrutable objetivo” (Ferenczi y Groddeck, 2002, p. 34).
En sus primeros escritos, Groddeck sostenía que el papel del terapeuta era descifrar mensajes del Ello e interpretárselos al paciente. De esta manera, el Ello no requeriría más la enfermedad para expresarse a si mismo, y la razón de la enfermedad desaparecería. Él también seguía muy cercanamente los conceptos de Freud cuando en 1917 escribe que “la cosa esencial, es la transferencia, un proceso reactivo en el paciente, y en gran medida que sucede fuere de la influencia del médico” (p. 125). En fases posteriores el acercamiento clínico de Groddeck cambió considerablemente y su acento se expandió haciéndolo un precursor de lo que ahora llamamos psicoanálisis interpersonal o relacional. Groddeck estaba abierto a la aceptación casi revolucionaria de los aspectos maternales de la transferencia y de la mutualidad y a la apertura en el trabajo terapéutico (véase Rudnytsky, 2002, capítulo 8). Groddeck en varias ocasiones escribió sobre los procesos curativos en los cuales el Ello de sus pacientes había curado su Ello. En su articulo de 1926 “Tratamiento” él generalizaba que “el médico trata a su paciente y es tratado simultáneamente por el paciente” (p. 225). Por esta razón, el terapeuta debería siempre estar agradecido de sus pacientes por recibir tratamiento gratis. Y en orden a retribuir a ello, debería “luchar con su propia vanidad y megalomanía alimentada por el público, por los hechos de la vida y por la natural autoadulación del hombre” (p. 227). De acuerdo con su teoría general, Groddeck postulaba que el terapeuta nunca era responsable del progreso terapéutico, pero que él debía siempre ser culpado incluso por una pequeña tensión en la relación con el paciente. Sonando más bien como un contemporáneo nuestros que de Freud, él afirmaba que “los temas eran, entonces, descubrir qué clase de errores eran y discutirlos honestamente con el paciente; sin vergüenza o intento de apologizar” (p. 226).
¿Pero qué sucedió con estas nociones que Groddeck propuso en sus últimos trabajos? ¿Son ahora algo más que un curioso capítulo en la historia de la medicina?.
Aunque los trabajos de Groddeck fueron escritos en una lengua ampliamente leída, como lo es el alemán, y algunos de ellos fueron traducidos al inglés hace más de medio siglo atrás, pienso que su influencia es casi imperceptible. Tanto como mi conocimiento del plan de estudios médico me lo permite, creo que Groddeck es actualmente conocido solo como el autor precursor del la aproximación psicosomática -con algunos detalles sobre uno u otro aspecto de su trabajo oscuro e inexplicado-. Y mientras se hace cada vez más y más frecuente, por ejemplo, que los dermatólogos aceptan la posibilidad de que los desórdenes de sus pacientes son inducidos por inestabilidad emocional y desorganización, los psiquiatras están cada vez más y mas dispuesto a adscribir los desordenes de sus pacientes a causas biológicas. Como Gail Hornstein ha observado recientemente en su biografía de Frieda Fromm-Reichmann, es extraño que de todos los médicos facultativos, sean los psiquiatras los que están cada vez menos impresionados por los poderes de la mente (2004, p. 379; ver también a Grossman y Grossman, 1965, p. 140 ). Así, la división entre la psique y el soma está implícitamente presente en todos los libros de textos y clasificaciones psiquiátricos importantes, y las principales corrientes de psiquiatría contemporánea se adscriben a ella -como siempre lo ha hecho- exactamente bajo esas opciones que Groddeck rechazaba explícitamente (1979, p. 243): tratamiento sintomático y causalidad externa versus el tratamiento causal y causalidad interna.
No es solo que libros de Groddeck parecen ser menos ampliamente leídos y discutidos, sino también que las tendencias en la psiquiatría contemporánea han estado completamente opuestas frente a lo que Groddeck postuló. Hay, sin embargo, un hecho más importante en esta comparación: Las cuestiones no son formuladas como pudieran haberse deseado que se hicieran. Hay solo algunos pocos autores que discuten el tema del significado de la enfermedad en este momento. Los libros de textos importantes de psiquiatría no dedican más que un par de páginas a este problema. Los que ellos discuten como enfermedad, o “desorden” como lo hemos llamado en el último cuarto de siglo, lo hacen través de una lente totalmente extraña a Groddeck.
Haré una breve descripción de las más frecuentemente citadas definiciones contemporáneas de desorden mental, para demostrar cuan diferentes son estas aproximaciones. Sintetizando diría que Jerome C. Wakefield (1992) define desorden mental como disfunción perjudicial. En esta definición, el término disfunción señala el problema causado por la inhabilidad de una función mental elegida durante la evolución de nuestra especie para realizar aquello para lo que fue seleccionada. “Perjudicial” por otra parte, es un término de valor que debe implicar lo que una cultura particular considera algunas disfunciones como dañinas y otras como inofensivas. Solo en el caso de que un fenómeno específico ha probado ser disfuncional y al mismo tiempo considerado dañino, podemos pensar en él como desorden mental.
No es sólo es que no podamos ver algunos de los importantes temas de Groddeck, en la definición de Wakefield o en cualesquiera de sus posibles implicaciones. Georg Groddeck tenía una posición peculiar incluso para el campo psicoanalítico. Por un tiempo, hubo una controversia sobre la manera que él realizaba sus tratamientos e incluso su “resultados extraños” eran mencionados (Alexander y Szasz, citados en Grossman y Grossman, 1965, p. 160). Con la irrupción de las escuelas interpersonales y relacionales de psicoanálisis, la situación ha cambiado. Groddeck es ahora considerado uno de los pioneros de estas aproximaciones y hay un interés cada vez mayor entre los psicoanalistas por su trabajo. Sin embargo, aunque esto sea cierto en relación con las fases más posteriores de la técnica analítica de Groddeck, su comprensión de las fundamentos y del significado de la enfermedad pueden ser considerar desde diferentes posiciones. En esta parte de su trabajo, Groddeck estaba fuertemente interesado en los factores internos, y a veces incluso acentuaba el rol de los símbolos (véase, por ejemplo, 1979, p. 49), lo que demuestra que él es bastante diferentes de los contemporáneo postmodernos, de los constructivistas, y de las aproximaciones relacionales.
No obstante, pienso que es discutible si ello se debe considerar una muestra de algún error básico en el pensamiento de Groddeck. La dirección de su pensamiento va en dirección opuesta a las tendencias actuales. Esto, sin embargo, no significa que en uno de los frecuentes giros históricos de la medicina y la psiquiatría no se intentará alcanzar mas “tecnología aplicada al cuerpo humano” y que el psicoanálisis no intentará poner igual énfasis lo relacional y en lo pulsional. Pero sin importar los futuros posibles resultados, pienso que a pesar de su tendencia a hacer sobregeneralizaciones, y a su profundamente arraigado romanticismo de los siglos anteriores, Groddeck sigue siendo el autor con quien nosotros podemos y debemos crear diálogos constructivos, incluso al margen de su innegable contribución a nuestra técnica terapéutica. Talvez no todas sus respuestas serán nuestras respuestas, pero Groddeck es ciertamente alguien que formuló las preguntas más relevantes y nos recuerda asuntos que nosotros tendemos a olvidar en la edad de la fragmentación, de las comunicaciones, y la búsqueda de respuestas instantáneas.
Además, Groddeck puede enseñarnos qué hacer con estas preguntas aunque que no podamos contestarlas. Un nivel de esto es la imagen de Groddeck como teórico insólito, como, por ejemplo, cuando él escribe que “nuestra tarea es estar pensando menos en teorías válidas, que encontrar las hipótesis de trabajo sobre aquello que estamos usando en el tratamiento” (1917, p. 128). Precisamente estas hipótesis de trabajo y una forma de tutoría por así decir, de sus pacientes para guiarlos a sus mas importantes insights. En varios casos, los cuales ha descrito detalladamente, Groddeck no sólo había aprendido de sus pacientes, y logrado beneficios de estos contactos personalmente, sino también ellos habían influido en el desarrollo del psicoanálisis en lo qué parece ser la única forma posible: aprendiendo de personas seriamente perturbadas.
Otro nivel se refleja en el tributo de Ernst Simmel a Groddeck: “En lo mas profundo de su corazón no es el psicoanálisis lo que lo interesa, sino más bien un movimiento o un cuerpo de pensamiento, hacia los hombres, y particularmente hacia el hombre afligido por la enfermedad” (en Grossman y Grossman, 1965, P. 166). Leí esto como una declaración del lado más importante de lo salvaje de Groddeck: su extraordinario valor para intentar los procedimientos terapéuticos que en muchas ocasiones fueron un riesgo para su reputación; su constante disposición a experimentar, a trabajar con los pacientes de forma desafiante y temible para otros terapeutas; su capacidad a trabajar sin contención, estimulado y tranquilizado por el lado ideológico del psicoanálisis.
Y finalmente, puede ser incluso que este volver a Groddeck sea fundamentalmente correcto. En nuestra negligencia para comprobar sus respuestas a las cuestiones que estarían en la base de la medicina, nunca las hemos refutado. Acabamos comportándonos como si ellas no estuvieran allí. Por lo tanto, el más creativo y más beneficioso desarrollo podrías resultar ser la aparición de nuevos y muchos analistas quienes podrían ser salvajes al modo de Groddeck.
Referencias:
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The American Journal of Psychoanalysis, 2008, 00, (1–9)
© 2008 Association for the Advancement of Psychoanalysis 0002-9548/08 $30.00
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Journal: AJP Disk used Despatch Date: Ed: PRASAD
Article: 3350052 Article Type: Pages: 1-9 Col Figs: Op: KGU
Artículo presentado en la Conferencia Clínica Sandor Ferenczi, Agosto 2-6, 2006, Baden-Baden, Alemania.
Dirección de Correspondencia de Aleksandar Dimitrijevic; MA, Faculty of Philosophy, Department of Psychology, University of Belgrade, Filozofski Fakultet, È ika Ljubina 18-20, Belgrade 11 000, Serbia; e-mail: adimitrij@ptt.yu
Nota:
1.- También parece posible que su noción de Ello Groddeck la construya sobre la concepción pre-Socrática de physis, y que esto sea otro, y quizá aún más importante aspecto de la influencia de Nietzsche en él (ver Groddeck, 1949, p. 210) que haber tomado prestado el termino “das Es”.
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